附表 - 济南市市政工程质量监督站-济南市市政工程质量监督站_精品.doc 50页

附表 1 隐蔽工程验收记录 2 地基与基槽验收记录 3分部（基础与主体结构、关键分项）工程质量验收记录 4 桩基成孔验收记录 5 竣工验收监督通知书（SZZJ21） 6 竣工验收人员组成名单（SZZJ21-01） 7 竣工验收方案（SZZJ21-02） 8 竣工验收条件审查表（SZZJ21-03） 9 施工单位《竣工报告》（SZZJ21-04） 10 监理单位《竣工质量评估报告》（SZZJ21-05） 11 勘察单位《竣工质量检查报告》（SZZJ21-06） 12 设计单位《竣工质量检查报告》（SZZJ21-07） 13 单位（子单位）工程观感质量评价记录 13.1 单位（子单位）工程观感质量评价记录（道路工程） 13.2 单位（子单位）工程观感质量评价记录（桥梁工程） 13.3 单位（子单位）工程观感质量评价记录（排水管道工程） 13.4 单位（子单位）工程观感质量评价记录（构筑物工程） 13.5 单位（子单位）工程观感质量评价记录（河道工程） 13.6 单位（子单位）工程观感质量评价记录（隧道工程） 14 单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录 14.1 单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（道路工程） 14.2单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（桥梁工程） 14.3单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（排水管道工程） 14.4单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（构筑物工程） 14.5单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（河道工程） 14.6单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（隧道工程） 15 单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录 15.1单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录（道路工程、桥梁工程） 15.2单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录（排水管道工程）样表 15.3单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录（构筑物工程） 16 单单质验记录单单质验记录 月 日 工程名称 施工单位 隐检项目 隐检部位 隐检 依据 施工图纸号 ，设计变更/洽商（编号 ）及有关国家现行施工标准规范等。 主要原材料及构配件质量证明文件及现场复试情况： 隐检内容 质量情况 备注 施工工艺、施工措施和具体做法 细节处理情况 强制性标准执行情况 （附施工检测报告、现场查验并记录） 图示： 验收 结论 建设单位 监理单位 监理工程师 施工项目 技术负责人 质检员 勘察单位 设计单位 注：本表格是通用表格，可根据具体隐检工程内容选择项目填写。 表2 地基与基槽验收记录 工程名称 验槽日期 年 月 日 验槽部位 依据：施工图纸（施工图纸号 ）设计变更 洽商及地基勘察报告（编号 ）及有关规范 规程。 验槽内容： 基坑位置 ，平面尺寸 基坑开挖地质勘察报告第 层，持力层为 层。 基底绝对高程和相对标高 地基承载力检测情况（检测报告编号： ） 土质情况 （附：□钎探记录及钎探点平面布置图） 6.地下水位情况 ： 7.其他。 申报人： 检查意见： 检查结论： □ 无异常，可进行下道工序 □ 需要地基处理后， 重新验收 建设单位 设计单位 勘察单位 监理单位 施工单位 项目技术负责人： 项目负责人： 项目负责人： 总监理工程师： 项目技术负责人： 项目经理： 表3 分部（基础与主体结构、关键分项）工程质量验收记录 编号： 工程名称 分部工程名称 施工单位 技术部门负责人 质量部门 负责人 分包单位 分包单位负责人 分包技术 负责人 序号 分项工程名称 验收批数 施工单位检查评定 验收意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9

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