靶控输注与个体化麻醉.pptVIP

靶控输注与个体化麻醉 一、靶控输注的理论基础 基本概念 消除半衰期（t1/2）为机体消除一半药物所需的时间。 基本概念 持续输注即时半衰期（context sensitive half time, t1/2CS）：指持续恒速给药一段时间后，停止输注，血浆药物浓度下降50%所需要的时间。与消除半衰期不同，持续输注即时半衰期不是一个常数，随着持续输注时间从几分钟到几小时的变化，其持续输注即时半衰期会有显著的增加。持续输注即时半衰期概念的提出，对于临床麻醉有着极为重要的意义：如异丙酚的消除半衰期为0.5~1.5小时，但是即使在较长时间（3小时）的静脉输注后，其持续输注即时半衰期仍小于25分钟。如果控制合理的血浆异丙酚浓度，病人就可以很快的苏醒和恢复。 基本概念 稳态浓度：稳态浓度的大小与输注速度（给药量的大小）及消除有关，药物的输注速率大，其稳态浓度值也会增大，但不会影响达到稳态浓度的时间。恒速输注达到稳态浓度的时间与药物的半衰期有关，经过5个半衰期药物的血药浓度可以达到稳态浓度的97%，停止给药后，浓度呈相反过程变化，经过5个半衰期97%的药物被排除。 基本概念 阿片类药物麻醉作用的封顶效应（ceiling effect） ：静脉全麻药合用时可产生明显的协同作用（如异丙酚与咪达唑仑），这就要求每种药物的用量应小于单独使用时的达到同样效应的剂量。应用较低浓度的阿片类药物（类似于术后镇痛），可以明显减少维持麻醉所需的异氟烷和异丙酚浓度。但是当阿片类药浓度升高至一定程度（如芬太尼3~4ng/ml）时，其减少异氟烷或异丙酚用药量的能力降低。此之谓阿片类药物麻醉作用的封顶效应（ceiling effect）。 单次给药后药物的峰效应分布容积和达峰时间 静脉麻醉给药方法 单次静脉注射 重复静脉注射 持续静脉输注 按一定量和速度以微量泵静脉持续输入 靶浓度控制静脉输注（TCI） 静脉给药方法--单次和重复静脉注射 静脉给药方法--持续静脉注射 静脉给药方法-- 靶控输注（TCI） 血浆靶控 血浆靶控：血药浓度迅速上升至设定值，丙泊酚效应室浓度与血浆浓度之间的平衡由于滞后现象的存在，使麻醉起效时间稍长，但诱导平稳。 血浆效应室平衡时间为8’30’’以上； 效应室靶控 效应室靶控：效应室浓度迅速上升至设定值，诱导迅速，但为迅速提高效应室的药物浓度, 有一过性血药浓度的峰值明显高于效应室浓度设定值 (即所谓“超射”) ,血药浓度波动大,容易引起高血药浓度所导致的外周血管扩张或低血压等不良反应 血浆效应室平衡时间约为1’40’’; 三、靶控输注的优点 维持恒定的血浆浓度 快速随意调节 保持血浆浓度和效应室浓度的平衡 TCI系统根据药代动力学原理自动完成预期的静脉给药以产生预计的麻醉或镇痛效应。然而它并不能满足个体间的药代动力学的差异。 TCI系统可以维持一个稳定的预设靶浓度，但并不能自动适应外科手术刺激或其他因素引起的麻醉期间的生理波动。 TCI系统显示的血浆和效应室的靶浓度是根据药代动力学推算出来的，前提是假设病人血浆药物浓度为零，实际浓度并不知道。 影响TCI系统性能的因素 系统硬件：主要指输液泵的准确性。 系统软件：主要指药代动力学模型数学化的精度。 药代动力学的变异性：这是影响TCI系统准确性的最主要因素。包括两个部分：一是所选择的药代模型本身是错误的，个体的生物学变异性或病人的生理状态的不同均能改变药代学特性，从而导致模型对浓度预测值的误差。二是TCI系统的药代参数只是对群体的平均估计，与个体实际的药代参数之间有着相当的差距。 人种、性别、年龄、身高、体重等 五、靶控输注的意义 麻醉药输注系统的最终发展是麻醉期间静脉药物的闭环输注系统！！！ ---米勒麻醉学 个体化麻醉 靶控输注+麻醉深度监测（闭环系统） 丙泊酚靶控输注+麻醉深度监测（BSI,AEPI,CSI,Nacrotrend） 瑞芬太尼靶控输注+疼痛应激监测 超短效肌松药靶控输注+肌松监测 六、靶控输注的实施 恒速泵注与血药浓度的对应 靶控浓度 泵注速度 μg/ml ×34≈μg/kg.min 2 μg/ml ×34≈68μg/kg.min=4mg/kg.h 2.5 μg/ml ×34≈85μg/kg.min=5mg/kg.h 3 μg/ml ×34≈100μg/kg.min=6mg/kg.h 丙泊酚8mg/ml 0.5 ×体重 ml/h=66.7μg/kg.min ≈ 2μg/ml 咪达唑仑对丙泊酚镇静深度的影响 咪达唑仑可降低丙泊酚麻醉CSI值10~20，持续2~3小时。 * * 三室模型的示意图及简介 K12、K21、K13、K31、和K1e、是室间分布速率常数， K10 代表从中央室消除速率常数，Keo 代表从效应室消除速率常数 基本概