昏迷的诊治PPT课件.pptVIP

昏迷的诊断思路;概念;机制;机制;机制;意识障碍的基本分类;临床根据程度不同将意识障碍分为：;1、觉醒状态障碍;昏迷 严重的意识障碍。患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激反应很差或无反应，无睁眼运动，无自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射正常、减弱或消失，生命体征稳定或不稳定。 ; 浅昏迷 意识丧失，压迫眶上缘或挤捏肢体皮肤可有痛苦表情或躲避反应 较少的无意识自发动作 角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等存在 生命体征稳定;中昏迷 较浅昏迷重。表现为对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，虽然角膜反射、 瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等尚存在，但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸、循环功能一般尚可。;深昏迷 对外界任何刺激无反应 自发动作完全消失 角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，病理征阳性或消失 生命体征不稳定 ;脑死亡（brain death） 近年来，一些学者将脑死亡纳入昏迷的范畴，称之为过度昏迷。 是一种不可逆的脑损伤，表现为全脑功能丧失，神经系统已不再能维持机体环境的稳定性。 国内诊断标准（草案）：①深度昏迷，对任何刺激无反应；②自主呼吸停止；③脑干反射全部或大部分消失；④阿托品试验阴性；⑤EEG呈等电位；⑥其它：TCD示颅内血流停滞等。;谵妄状态（精神错乱） 注意力、定向力、自知力障碍，出现错觉、幻觉，多激惹、焦虑、恐惧，可间歇性嗜睡。 最常见于急性弥漫性脑损害或脑的中毒性病变，如酒精中毒或巴比妥类药物依赖者的突然停药后，也可见脑炎、脑膜炎。 意识模糊（意识混沌、朦胧状态） 意识范围缩小，定向力障碍多不严重（时间定向障碍相对严重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。;3、特殊类型的意识障碍（醒状昏迷）;无动性缄默症 病变在脑干上部和丘脑的网状激动系统，大脑半球及其传出通路则无病变，病人能无目的地注视周围，似觉醒状态，但缄默不语，肢体不能活动;植物状态（大脑严重受损，脑干功能基本保存） ①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令 ②保存自主呼吸和血压 ③存在睡眠-??醒周期 ④不能理解或表达语言 ⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼 ⑥可有无目的性眼球跟随活动 ⑦丘脑下部及脑干功能基本保存 持续性植物状态：≥1月;昏迷的临床诊断要点; 是否昏迷 昏迷的类型 昏迷的原因;病因诊断 病史诊断 症状诊断 物理学诊断 定位诊断;一.昏迷的病因诊断;结构性昏迷（局灶性神经定位体征及脑膜刺激征阳性） 脑血管疾病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑血栓形成、高血压脑病等 颅脑外伤：颅内血肿、脑挫伤、弥漫性轴索损伤、脑震荡、穿通性颅脑损伤等 炎症性病变：脑实质及脑膜的病毒、细菌、真菌和寄生虫感染等 占位性病变：颅内肿瘤、脑脓肿等;理化因素或代谢性昏迷（局灶性神经定位体征及脑膜刺激征阴性） 急性感染性疾病：如大叶性肺炎、急性中毒性痢疾、伤寒、脑型疟疾等。 内分泌及代谢异常性疾病：如低血糖反应、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、低镁性假性昏迷、胰性脑病等。;外源性中毒：如CO中毒、酒精中毒、有机磷中毒、药物中毒、食物中毒等 心血管疾病：如严重休克、阵发性心动过速、病态窦房结综合征、室颤、心脏停搏等引起的急性心源性脑缺血综合征 物理性损害：中暑、过低温、淹溺、高山病等;二.昏迷的病史诊断;在检查及救治昏迷患者的同时，较快地进行问诊，重点了解： 昏迷的发病过程，起病缓急，昏迷的时间 伴随症状：发热、偏瘫、抽搐、精神异常等 昏迷是首发症状还是某些疾病发展过程中逐渐发生的 有否损伤或其他意外事故 有否服用或接触毒物，或特殊服药史 既往病史;⑴病前状态;动态下发病：劳累或过度兴奋后突然昏迷者，常因高血压脑出血所致。 静态下发病：常是丘脑或脑干的梗塞。 生活或工作环境下发病：常见CO中毒，氯化物中毒，多由于通风不良所致。 饭后突然昏迷：应考虑食物中毒，仔细检查食物中的细菌、毒素或毒物。;⑵症状变化过程;⑶伴发症状;伴有偏瘫的昏迷：大部分是脑出血。 伴有尿便失禁：见于脑出血、颅脑损伤、癫痫。 伴有右上腹疼痛、黄疸、腹水：见于急性重症病毒性肝炎、急性中毒性肝炎。 伴有眼睑浮肿：见于肾功能衰竭、尿毒症。 伴有哮喘发绀：应考虑肺性脑病、呼吸衰竭。 极度消瘦后昏迷：是多种疾病的晚期。;外伤：如在一周或较长时间前的外伤，出现昏迷，应想到亚急性或慢性硬膜下血肿。 既往有头痛、视物不清、发作性痴呆等症状，可能是脑肿瘤。 既往有肢体发作性抽搐、异常感觉或麻木，如果是成年人大多因脑肿瘤引起颅内高压，如果是儿童则可能是癫痫。 原有高血压病史，应考虑昏迷的原发病是高血压脑病脑出血或脑梗塞。 原有肝病史，可出现肝性昏迷。;原有糖尿病史，可出现糖尿病性昏迷（包括非酮症高渗性昏迷、酮症