住院病历书写质量评定标准.docVIP

住院病历书写质量评定标准 科别： 患者姓名： 病案号： 项目 分值 基本要求 缺 陷 内 容 扣分标准 备注 病案 首页 10分 准确填写首页各项,不能有空项 出院诊断未填写 单项否决 　 手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病历） 单项否决 无副主任医师签字 (二级以下医院无科主任签字) 单项否决 入院/出院诊断错误 3 出院情况未填写 5 出院情况填写错误或有空项 2/项 血型书写错误或填写错误 4 药物过敏未填写或填写错误 2 病理诊断未填写或填写错误 2 除单列项目外的某项空项／漏项或填写有缺陷 １／项 其他书写缺陷　　　　　(比照上述相应条目扣分） 入院 记录 20分 1. 要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2. 一般项目填写齐全。3. 主诉体现症状＋部位＋时间,能导出第一诊断。4. 现病史和主诉相符,有鉴别诊断资料。5. 体格检查齐全，有专科或重点检查。 　 缺入院记录 单项否决 　 实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字视为缺入院记录 单项否决 缺现病史 单项否决 缺体格检查 单项否决 姓名、性别、年龄等一般项