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常见与严重输血不良反应的处理昆明医科大学第二附属医院输血科  许广芳 《医疗机构临床用血管理办法》（2011版）第二十四条：医疗机构应当建立输血不良事件监测报告制度。临床科室发现输血不良反应后，应当积极救治患者，及时向输血科（血库）报告，并做好观察和记录。 《医院等级评审标准--输血管理与持续改进》与《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》4.19.5.4 有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。 输血不良反应是指在输注血液制品的过程中或输注后，受血者发生了与输血相关的新的异常表现或疾病。 发生率可达1％-10％输血不良反应的分类按时间可分为即发反应和迟发反应。 即发反应是指发生于输注血液制品过程中或输注后24小时内的输血不良反应 分为免疫性与非免疫性两种。 免疫性：溶血反应；发热性非溶血反应；过敏性休克反应；输血相关性肺损伤等 非免疫性：细菌污染与感染性休克、循环超负荷与充血性心力衰竭、空气栓塞及输大量库存血导致枸橼酸钠中毒等。 迟发性输血反应：是指发生于输注血液制品后数日、数周或数月的输血相关不良反应。 可分为传播性和非传播性两种 传播性：输血传播性肝炎、AIDS、梅毒、疟疾等疾病 非传播性：迟发性溶血反应，输血后紫癜，输血相关的移植物抗宿主病（TA-GVHD），输血后铁超负荷等。 组织机构 成立临床输血不良反应处置领导小组，由医疗机构分管院长任组长，医务处（科）分管处（科 ）长与输血科（血库）负责人分别任副组长，相关临床科室负责经治医生任组员制定溶血性输血反应紧急处置相关制度与流程定期组织相关临床科室医生进行溶血性输血反应紧急处置培训 汇报与告知义务 经治医师发现患者因输血疑是导致急性血管内溶血时，应立即停止输血及时实施治疗，同时应汇报临床输血不良反应处置领导小组。经治医师有义务告知患者近亲属或相关陪同人员  溶血性输血反应 临床特点ABO血型不合主要导致急性溶血即使输注5～10ml异型血也可以引起严重溶血。 Rh血型不合可导致急性溶血或迟发性溶血 急性溶血表现为发热、寒战、心率增快、低血压休克、呼吸急促或呼吸窘迫、头痛、烦躁焦虑、腰背疼痛、少尿、血红蛋白尿、DIC等。 急性溶血反应发生机理 急性溶血反应发生机理是抗体和红细胞基质作用产生免疫复合物，补体激活（释放出的C3a及C5a具有过敏毒素活性）、产生细胞因子、激活凝血系统，导致血压下降、消耗性凝血障碍等。 急性溶血时发生肾功衰的机理还不完全清楚，但主要是低血压、肾小动脉内血栓形成所致。过去认为游离血红蛋白沉积在肾小管中造成堵塞而发生肾功衰，这种看法现在已被否定，因为输注不相合的红细胞膜也可引起急性肾功衰。 血管内溶血的临床表现 临床表现 发生率(％） 发热及/或寒战 82 恶心或呕吐 12 疼痛 19 低血压和/或心动过速 12 肾功衰 33 DIC 8 急性溶血反应的处理 ——及时抢救能挽救大多数患者 立即停止输血 抽病人的血标本连同血袋中剩余的血送血库进一步检查 补液以防止肾功衰，输生理盐水维持血压并将尿量增至100ml/小时，维持18－24h 速尿 小剂量多巴胺（3－5mg/kg/分钟） 处理并发症及对症治疗 多数病人不需要换血 严重病例应尽早进行血浆置换治疗 其它：四肢厥冷时要保暖，发热时行物理降温（应用冰袋，切忌用酒精擦浴）等 迟发性溶血反应 一般较轻，以血管外溶血为主，但也有致死的，发生率是急性溶血反应的5—10倍 一般发生于输血后2—10天 表现为发热、贫血复发、黄疸、偶见血红蛋白血症及血红蛋白尿，甚至肾功衰。 血液中可能出现输血前没有的抗体，直接抗人球蛋白反应（DTA）阳性，随着不相容红细胞从循环中被清除，DTA可转为阴性。 实验室检查主要步骤 将输血器械及剩余血液、新鲜的尿样及从另一只手臂采集的血样（1份抗凝，1份不抗凝）送输血科（血库）和检验科立即采集病人血液分离血浆，观察血浆颜色呈粉红色，并行游离血红蛋白含量测定 核对进行血型鉴定与血液交叉匹配试验的血标本，病人的血标本与血袋上的标签信息是否一致对病人输血前后的血标本、献血者留样血标本与血袋残余血再次进行红细胞ABO和RhD血型鉴定，观察有无血型错误或不相符合再次对献血者与病人输血前后血标本进行血液交叉配合试验，包括盐水介质、酶介质和抗人球蛋白介质；倘若发现病人血清中有某种不相合的抗体，应测定其效价及鉴定抗体特异性；输血后5-10天再抽取病人血清测定抗体效价。 取输血后病人血标本中红细胞进行直接