病史讲译-问诊--.ppt

掌握问诊的提纲 (5) 询问伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。问清伴随症状对诊断和鉴别诊断提供依据，或提示出现了并发症。 例如，询问“你除了疼痛外，同时还伴有什么地方不舒服?”；如急性头痛可有多种原因，若患者同时伴有恶心、呕吐，特别是又出现畏冷、寒战、发热时，就应该考虑颅内感染的可能。 掌握问诊的提纲 (6) 询问有临床意义的阴性症状 按一般规律某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，这种阴性表现称为阴性症状，也为诊断和鉴别诊断重要参考资料。 例如：如脑梗死通常会出现瘫痪、失语、肢体麻木、吞咽困难等，患者仅诉瘫痪，应对其它的症状进行询问，以帮助定位及定性诊断。 掌握问诊的提纲 (7) 询问诊治经过 之前已接受过其他医疗单位诊治时，应询问接受过什么诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效。 例如：询问你到过哪些医院看病?、医生诊断是什么?、治疗过吗?、用了哪些药，你知道剂量吗?、治疗了多久?、有效果吗?等等。 (8) 询问患者患病以来的一般情况 注意询问患病以来的精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况。这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。 掌握问诊的提纲 4 既往史 (1) 询问患者既往的健康状况。 (2) 询问患者过去曾患过的疾病。主要指感染性疾病和传染性疾病，以及与现病有关的疾病。 (3) 询问手术、外伤、意外事故和预防接种史。 (4) 询问过敏史。包括药物、食物及环境因素引起的过敏情况。 掌握问诊的提纲 5 系统回顾 起到“查遗补缺”的作用。按如下方法问诊： 初学者照着系统问诊大纲内容询问。 掌握每个器官系统常见症状，按顺序询问。 如某一系统有两项阳性，应详细询问该系统。 现病史或过去史中已经提及的项目，应避免重复。 记录阳性和有临床意义的阴性项目 系统回顾 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 系统回顾询问完毕也应该归纳、小结，再度核实阳性者。小结阳性病史。 同样用过渡语言转人个人史的问诊。例：你也知道有些疾病与个人生活环境、习惯有关，我想了解一些你个人的情况。(转人个人史)。 造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨髓系统 内容; 掌握问诊的提纲 6 个人史 (1) 询问患者的社会经历。包括出生地、曾到过地区及居留时间、受教育情况、经济状况、居住条件等内容。 (2) 询问患者的职业和工作条件。包括工种、劳动环境、化学药品、放射性物质、工业毒物的接触情况和时间(如疑为病因因素)。 (3) 询问患者的习惯和嗜好。如睡眠、饮食、烟、酒、茶嗜好(量和时间)、娱乐、其他药物(镇静剂或麻醉毒品)、异嗜物(泥土、头发等)。 (4) 询问患者有无冶游史：有无婚外性行为，性传播疾病病史等。 掌握问诊的提纲 7. 婚姻史 询问患者婚否、结婚年龄、配偶的健康状况、性生活情况、夫妻关系等。 8 月经史和生育史 若患者为女性病人，应当询问月经史和生育史。 妊振与生育次数和年龄：人工和自然流产次数，有无死产、手术产、产褥热。 掌握问诊的提纲 9 家族史 (1) 询问患者双亲的年龄和健康状况 (2) 询问患者兄弟姐妹的年龄及健康情况 (3) 询问患者子女的年龄及健康其健康情况 (4) 询问患者家族中有否与病人同样的疾病 家族史中特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属，也应了解。问完后简单概括阳性家族史即可。 问诊的技巧和注意事项 问诊技巧与注意事项 1 精心组织安排 指整个问诊的结构与组织，包括： 引言 问诊主体(主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、家族史) 结束 问诊技巧与注意事项 2 遵循时间顺序 指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。问清症状开始的确切时间，跟踪自首发至目前的演变过程。多个症状同时出现，按其先后顺序，从最早开始的症状询问下来。 3 巧用过渡语言 指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新话题及其理由。用了过渡语言，病人就不会困惑你为什么要改变话题及为什么要询问这些情况。 问诊技巧与注意事项 4 严把问诊进度 注意聆听，不要轻易打断病人讲话，让他有足够的时间回答问题。如回答与病史无关的话题，可客气地把病人引导到病史线索上来，如“你的哪些问题我都理解，现在请再谈谈你当时头痛的情况吧” 5 正确提问发明方式 一般性问题用于问诊开始，去获得某一方面地大量资料，让病人像讲故事一样叙述他的病情。在现病史、过去史、个人史等开始时使用。如：你今天来有什么不舒服吗?或你过去身体好吗?，待获得一些信息