市社区卫生服务个人健康档案入户调查表.doc

XXX市社区卫生服务 个人健康档案入户调查表 亲爱的和平路社区居民们： 你们好，我是调查员XX。和平路社区卫生服务站是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有卫生保健目标的基础环节。社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务，具有公益性质，不以营利为目的，以社区、家庭、居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民为服务重点..诊疗服务由于社区卫生服务在我国还处于起步阶段，它的发展和壮大需要我们共同的关心和爱护。为了进一步提高我市社区卫生服务机构的服务能力，充分发挥社区卫生服务机构的服务功能，了解群众对社区卫生服务的需求，掌握社区卫生服务的工作面貌，使社区卫生服务机构真正成为老百姓健康的守护者，特向全社会征求意见和建议。希望大家踊跃参与！ 我们的宗旨是：“让每位和平路社区居民都拥有健康的身材，强健的体魄。最后感谢您能抽出3分钟的宝贵时间，完成此问卷，谢谢。期待你的回复为盼。请大家把你们的作答发给我！我的电子邮箱是： XXXXXXXXXXX 以下内容“______”需您如实填写，有选项的在“（ ）”内选择作答！ 一：基本资料 １．姓名：______________ 性别：_______ 民族：___________ ２．身份证号码：_________________　　出生年月：_________________ ３．是否户主：_________________　　责任医生：_______（不用填） ４．与户主关系：Ａ户主、Ｂ配偶、Ｃ子女、Ｄ孙子女、Ｅ父母、Ｆ（外）祖父母、Ｇ姐妹、Ｈ兄弟、Ｉ其他 （ ） ５．家庭档案号：_________（不用填　）　个人档案号：__________（不用填　）　卡号：______________（　不用填　） ６．文化程度：Ａ初中及以下、Ｂ高中、Ｃ技校、Ｄ中专、 Ｅ大专、Ｆ本科、Ｇ硕士及以上（ ） ７．职业：Ａ工人行政人员、Ｂ事业单位人员、Ｃ公司员工、 Ｄ学生、Ｅ教师、Ｆ服务行业、Ｇ离退休、Ｈ私营个体、 Ｉ下岗或待业、Ｊ其他 （ ） ８．婚姻状况：Ａ未婚、Ｂ已婚、Ｃ丧偶、Ｄ离异、Ｅ不详、（ ） ９．医疗付费方式：Ａ基本医疗保险　Ｂ商业保险　Ｃ公费医疗　 Ｄ自费　Ｅ其他　（ ）　　 医保卡号：_________________ １０.户口地址：湖北省老河口市___________办_________________社区__________号 １１.常住地址：湖北省老河口市____________办_________________社区_________号 １２.工作单位：_________________　　　单位电话：____________ 家庭电话：_________________ 二：个人史： １．身高：_______________ＣＭ　　　体重______________　ＫＧ　 ２．吸烟史：A无　B有 （ ） 3．吸烟史有_____________年？　 吸烟量：A。１――１０支／日　 B。１１――２０支／日 C。２０支以上／日　（ ）　　　 戒烟：A无　　B有 戒烟有_____________年？ ３．饮酒史：A无　B有 （ ） 　 程度：A酗酒、B嗜酒、C一般、D偶尔喝点 （ ） ４．饮食情况：食盐摄入量（饭菜咸淡）：A很咸、B咸、C一般、D清淡 （ ） ５．饮食种类：A好肉食. B一般 . C好素食 （ ） ６．辛辣食品：A喜好、 B一般、 C不喜欢 （ ） ７．睡眠情况：A良好、B一般C、差、D较差 （ ） 健康锻炼：A经常锻炼、B一般、C偶尔锻炼、D很少锻炼 （ ） 三：既往史： １．输血史：A.无　B.有　（ ）　 2．血型： A.Ａ型　B.Ｂ型　C.Ｏ型　D.ＡＢ型　E.其他 （ ） 3．药物过敏史：A.无　B.有　C.青霉素　D.磺胺类　E.水扬酸类 F. 巴比妥类　G.其他 （ ） 4．手术外伤史：A.无　　B.有 （ ） 5．疾病史：A.无　　A.有　　C.糖尿病　D.高血压　E.脑卒中　F.冠心病　G.慢性支气管炎　H.肺心病　I.慢性肾炎　J.肾功能不全　K.肿瘤　L.精神病　M.伤残康复　N.肝炎　P.结核　Q.其他 （ ） 四：婚育史： 结婚年龄：____________ 初潮____________岁。 经期___________天。___________周期____________天 ２．生育史：A.无　　B.有　C.孕　D.产　（ ）　 3．计划生育状况：A.无　B.有 （ ） 五：家庭史： 父：A.健在　B.患病　C.已故　D.死因　（ ）　 母：A.健在　B.患病