泌尿系统疾病 - 原发性肾病综合征的治疗.ppt

泌尿系统疾病 山东省立医院肾内科 王荣 泌尿系统疾病范畴 原发性肾小球疾病 肾小管间质疾病 继发性肾脏疾病 泌尿系统感染 泌尿系统结石和梗阻性疾病 遗传性肾脏疾病 急慢性肾衰竭 慢性肾脏病 定义（3个月以上） 肾损害 肾小球滤过率下降 流行病学 患病率10%以上 呈迅速上升趋势 沉重的社会负担 泌尿系统疾病的特点 起病隐匿，多难以早期发现 合并症多且严重，远期预后差 早期发现、合理治疗明显改善预后 肾脏疾病的主要症状及实验室检查 水肿 高血压 血尿 肉眼、镜下 肾小球源性、非肾小球源性 蛋白尿 功能性、病理性 微量、显性、大量 肾小球性、肾小管性、溢出性 泌尿系统疾病的诊断治疗原则 诊断 病因、病理、功能、合并症 临床诊断与病理诊断的相互关系较为复杂 治疗目标 减少死亡、减少ESRD 保护肾功能的主要措施 降压、减少蛋白尿 低蛋白饮食 常见泌尿系统疾病诊断治疗 肾病综合征 高血压肾损害 糖尿病肾病 尿路感染 泌尿系统结石 肾病综合征的诊断与治疗要点 是最为常见的一组肾小球疾病 其诊断标准是 ①大量蛋白尿，超过3.5g/d ②低蛋白血症, 血浆白蛋白低于30g/L ③水肿 ④高脂血症 其中①②两项为诊断所必需 原发性肾病综合征 继发性肾病综合征 过敏性紫癜（HSP） 系统性红斑狼疮（SLE） 乙型肝炎相关性肾炎 糖尿病、淀粉样变性 多发性骨髓瘤肾损害等 先天、遗传性肾病综合征 微小病变型肾病（MCD） 膜性肾病（MN） 局灶节段性肾小球硬化 （FSGS） IgA肾病 膜增生型肾小球肾炎（MPGN） （系膜毛细血管性肾小球肾炎） 诊断标准 病因诊断 病理诊断 并发症诊断 治疗反应判断 预后判断 感染 易发展为重症感染 血栓栓塞 下肢、肾静脉、肺、中枢 急性肾衰竭 特发性、药物性、血管性、病变本身 营养不良 电解质紊乱 一般治疗 对症治疗 免疫抑制治疗 不同病理类型的治疗特点 严重水肿、低蛋白血症者应卧床休息 饮食 正常量优质蛋白，1.0g/kg·d 热量30～35kcal/ kg·d 低盐＜3.0g/d 注意预防感染 利尿消肿 噻嗪类利尿剂 潴钾利尿剂 袢利尿剂 渗透性利尿剂 血浆制品 血液超滤脱水 减少尿蛋白 襻利尿剂：呋塞米、托拉塞米、布美他尼 噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺 保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶 渗透性利尿剂：甘露醇 强效，可排出肾小球滤过钠的20%-30% 肾功能衰竭时亦有效 易发生电解质紊乱（低钾血症） 有低钾血症倾向者，尤其是应用洋地黄类药物或有室性心律失常者应慎用 呋塞米 口服 20-40mg/日，可加至60-120mg/日 静脉 20-40mg/次，1-2次/日 静脉点滴较静脉注射可取得更好的利钠效果 托拉塞米 口服 5mg/日，可加至20mg/日 个体差异大，应从小剂量开始 呋塞米注射时宜用氯化钠注射液稀释，不宜用葡萄糖注射液 呋塞米利尿效果与剂量有关，但每天总剂量不应超过1g 少尿或无尿患者应用最大剂量24小时仍无效应停药 大剂量注射时，速度不应超过4mg/min，耳聋 注意监测血钾，必要时补充钾盐 口服，一日25-100mg，分1-3次服用 从小剂量开始 可见低钠、低氯血症，低钾血症最常见 无尿或严重肾功能减退者，效果差，应用大剂量时可致药物蓄积，毒性增加 单独应用效果差，宜和噻嗪类合用 适用于低钾血症者 肾功能不全者慎用 甘露醇、低分子右旋糖酐少尿时慎用 白蛋白非必要一般不用 严重水肿且药物治疗效果不佳时，可考虑血液净化方式清除水分 持续大量蛋白尿可影响肾功能 肾小球高滤过 加重肾小管-间质损伤 促进肾小球硬化 常用减少尿蛋白的药物：ACEI、ARB 血管紧张素系统的组成 作用机制 降低系统血压 独立于降压作用外的减少蛋白尿和肾保护 （1）有效的降低肾小球内高压 （2）改善肾小球滤过膜选择通透性 （3）减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积 咳嗽 SCr＜3mg/dl时可用ACEI治疗，需注意监测副作用 ①引起高钾血症 ②血清肌酐（SCr）上升 过度利尿，腹泻呕吐→脱水 严重低白蛋白血症→有效血容量不足 严重左心衰竭→心搏出量减少 非甾类消炎药→入球小动脉收缩 肾动脉粥样硬化→肾血流灌注减少 卡托普利 口服一次12.5-25mg，每日2-3次；按需要1-2周内增至50mg，每日2-3次 依那普利 口服10mg/日，可加至40mg/日 减少蛋白尿需要的剂量高于降压剂量 糖皮质激素（激素） 环磷酰胺 雷公藤多甙 硫唑嘌呤 原理 抑制炎症反应 抑制免疫反应 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌 增加肾脏血液灌注 影响肾小球基底膜通透性 使用原则 起始足量 缓慢减量 长期维持 起始足量 1mg/kg·d口服8～12周，一般40 ～60mg/d 慢减 足量治疗后每2周左