社区慢病防治工作检查指导记录表.doc

社区慢病检查指导记录 受检单位 日期： 年 月 日 检查指导单位 检 查 指 导 内 容 现 场 记 录 1 健康档案填写管理（见表1） 老年人保健开展情况（见表1） 2 高血压病人随访管理情况（见表2） 糖尿病病人随访管理情况（见表3） 精、肿、脑、冠心病人随访管理情况（见表4） 3 社区慢病健康宣传（见表5） 高血压分级管理开展情况 4 检查结果，存在的问题及改进建议 受检单位签字： 检查指导者： 表1 居民健康档案填写情况及老年人保健情况检查记录表 序号 抽查家庭档案 户主姓名 档案基本情况（1） 个人健康资料（2） 老年人保健情况 家庭住址 家庭电话 建档医生 家庭人数 填写规范完整数 老年人姓名 是否建档 是否体检 基本体检项目 身高体重 血压 血糖 心电图 其他 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合计 注：规范填写是指（1）、（2）项内容填写无空项。（2）中填写规范完整指“个人基本情况”、“吸烟”、“饮酒”、“饮食习惯”无漏项。 表2 社区高血压管理情况检查指导记录表 序号 抽查病人姓名 应随访次数（1） 实际随访次数（2） 一般情况填写（3） 随访管理方式（4） 随访内容（5） 规范管理 随访考核 吸烟 饮酒 身高体重 入户 门诊 小区定点 测量血压 用药指导 健康教育 受访人 随访是否到位 病人随访评价 随访总评价 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合计 　注：1. 规范化随访管理 ：指（1）=（2）；（3）、（4）、（5）项填写无漏项。 2. 受访人是指本人或家属，随访评价是满意、一般、差表3 社区糖尿病管理情况检查指导记录表 序号 抽查病人姓名 应随访次数（1） 已随访次数（2） 一般情况（3） 随访管理方式（4） 随访内容（5） 规范管理 随访考核 家族史 吸烟 饮酒 身高体重 入户 门诊 小区定点 电话 测量血糖 测量尿糖 用药指导 健康教育 受访人 随访是否到位 病人随访评价 随访总评价 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合计 注：1. 规范化随访管理指：（1）=（2）；（3）、（4）、（5）填写无漏项。 2. 受访人是指本人或家属，随访评价是满意、一般、差 表4 社区精、肿、脑、冠管理情况检查指导记录表 序号 抽查病人姓名 应随访次数（1） 已随访次数（2） 一般情况（3） 随访管理方式（4） 随访内容（5） 规范管理 随访考核 家族史 吸烟 饮酒 身高体重 入户 门诊 小区定点 电话 症状控制 家庭康复 用药指导 健康教育 受访人 随访是否到位 病人随访评价 随访总评价 1 2 3 4 5 6 7 8 9