术前膝关节社会评分患者基本信息患者完成填写时间出生日期.PDFVIP

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2018-04-25 发布于天津
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术前膝关节社会评分患者基本信息患者完成填写时间出生日期.PDF

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术前膝关节社会评分患者基本信息患者完成填写时间出生日期

术前膝关节社会评分患者基本信息（患者完成） 1-填写时间 2- 出生日期时间格式 □□/□□/□□ □□/□□/□□ 月/ 日/年 3-身高（厘米） 4-体重（千克） 5-性别 cm Kg 〇男〇女 6-有症状的膝关节（如果双膝都准备手术，则双侧膝关节各填写一份）〇左〇右 7- 民族 8-请说明你所希望的手术时间及手术医生名字日期 □□/□□/□□ 手术医生名字时间格式：月/ 日/年 9-初次膝关节置换还是翻修〇初次〇翻修医生完成部分 10-功能受限分类（使用以下代码） □ A 单侧膝关节炎 C1 TKR 但远期关节炎影响移动 B1 一侧TKA ，对侧膝关节炎 C2 TKR 但身体状况影响移动 B2 双侧TKA C3 单侧或双侧TKR 伴有单侧或双侧THR 客观的膝关节指标（医生完成）力线 1-解剖学力线：站立前后侧位X 线片最大值25 分中立位：2-10°外翻（25 ）内翻：2 °内翻（-10’）外翻：10°外翻（-10’）不稳定性 2- 内/外侧不稳定性：完全伸直位测量最大值15 分无（15’）轻微或5mm （15’）中度或5mm (5’) 重度或5mm (0’) 3-前/后不稳定性：屈曲90 °测量最大值10 分无（10’）中度5mm (5’) 中度5mm (0’) 关节活动 4-活动范围（扣分项目，每5°为1 分）屈曲挛缩扣分值 1-5° （-2’） 6-10 (-5’) 11-15° （-10’） 15° （-15’）伸直受限扣分值 10° （-5’） 10-20° （-10’） 20° （-15’）症状（患者完成） 1-走路时的疼痛程度（10 分） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无疼痛严重疼痛 2-走楼梯或爬坡时疼痛程度（10 分） 0 1