第六节 外科应用抗菌药原则.ppt

第六节 外科应用抗菌药原则 抗菌药物不能取代外科处理,更不能忽视无菌操作. 外科感染的对策1.外科感染要靠外科干预,不要对抗生素依赖或保险思维.2.正确使用抗生素的技巧:掌握适应证及选择合理应用时机和时限. 适应证 较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等予以使用 一般性感染不用 特异性感染选用有效抗菌药 严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药(术前1小时滴入，手术时间长可术中加用一次) 危 重 感 染 经 验 治 疗★应有足够大的抗菌力度,一步到位★应贯彻全面覆盖的方针★覆盖范围是G-肠道杆菌,绿脓杆菌和G+球菌(不含肠球菌)★所用药物对细菌的覆盖率(总有效率)越高,成功的机会就越大 药物选择与使用 1、根据临床经验需经验性用药:不能错失时机. (1)结合感染部位分析:例如皮肤、皮下组织的感染，常驻菌 以革兰阳性球菌居多，如链球菌、葡萄球菌等；腹腔、会阴、大腿根部感染时，常见肠道菌群，包括厌氧菌  (2)局部情况:链球菌—血性稀薄脓液,易扩散;葡球菌—脓液稠厚,易灶性破坏,化脓性反应明显;绿脓杆菌—绿色,腥味;厌氧菌—粪臭味. (3)结合病情分析不同种类外科感染的常见病原菌 药物选择与使用 2、根据细菌培养及药敏3、根据药物在组织的分布能力进行选择:氯霉素,头孢菌素—穿透血脑屏障;氨基苄青霉素—肝肠循环;头孢菌素—骨与软组织.4、抗菌药物的剂量一般按体重计算,结合年龄和肾功能,感染部位而综合考虑: 药物选择与使用 5、严重感染,以静脉给药. 6、联合用药.因外科感染常为多数菌感染，危重情况下可联合用药，较好的组合是第三代头子包菌素加氨基糖苷抗生素，必要时加用抗厌氧菌的甲硝唑。一般情况下，可单用者不联合；可用窄谱者不用广谱。还应考虑药源充足，价格低廉有效者。 7、预防菌群失调. 抗生素联合用药的指征 (1)病因未明且病情险恶的严重感染。如细菌性心内膜炎和败血症； (2)单一抗菌药物不能控制的严重感染，如严重的创伤、烧伤、产后感染、异物性肺炎及手术后引起的感染； (3)长期用药或单用一种抗生素，细菌易产生抗药性者，如布氏杆菌病、结核病、沙门氏菌病、慢性尿路感染等； (4)一般抗生素不易渗入部位的感染，如脑膜炎、骨髓炎等。 怎样选择预防用抗生素？ （补充） ★应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物 ★头孢菌素列为首选 ★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢 ★进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，少数用三代头孢 ★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意 ★一般不用喹诺酮类药物（抗菌谱不够平衡，在我国细菌耐药率高） ★病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用 ★有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等 ★器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类(头孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南） 各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择 经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定） 口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌） ＋甲硝唑 一般骨科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉 凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定； 体的骨科手术(包 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛；头孢曲松 括用钢板、螺钉、革兰阴性杆菌 金属关节置换) 胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头 （食管、肺） 凝固酶阴性葡萄球菌 孢呋辛；头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌 胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢哌酮； (如脆弱类杆菌） 头孢呋辛 阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟； (如脆弱类杆菌） ＋甲硝唑 结、直肠手