体外受精／胚胎移植同意书-人类生殖科技管理局.PDF

同意書 (7) (2012 年修訂本) 體外受精／胚胎移植同意書 (用於(i)每個新鮮胚胎移植的治療周期；或 (ii)每個涉及使用捐贈配子／胚胎的治療周期(不論所移植的胚胎屬新鮮或凍融胚胎)) 第I 部分 病人同意書 1. 本人 ________________________________________________________________ ， (姓名) (身分證號碼) 地址為 ______________________________________________________________ ， 已經合法結婚及渴望擁有子女，謹此授權 __________________________________ (生殖科技中心名稱)(以下簡稱“ 中心”)為本人進行體外受精／胚胎移植治療。 2. 本人現亦同意，中心可為本人進行下列生殖科技程序(請選取合適者)— ( ) 體外受精及胚胎移植； ( ) 輸卵管內核前階段移植； ( ) 其他（請註明） ________________________________________ 。 3. 本人同意— (a) 接受準備抽取卵子(卵母細胞)的程序，包括使用藥物來進行過度刺激排卵； (b) 利用腹腔鏡檢查／超聲波協助從本人的卵巢取出卵子(卵母細胞) ； (c) 為進行有關程序，在有需要的情況下會向本人施用適當的藥物及／或麻醉藥；以及 (d) 把配子／胚胎移植至本人體內。 4.註 本人同意將 _______________________ 和_____________________的配子混合。 (請列明提供精子的男性及提供卵子(卵母細胞) 的女性的參考編號) 5. 本人明白，配子／胚胎捐贈人的身分為匿名人士*(如屬指定捐贈，則刪去此句) 。根據《父母 與子女條例》(第 429 章），捐贈人不會成為任何藉前述治療程序所誕子女的合法父母 *(如不涉及捐贈配子／胚胎，則刪去此條) 。 6. 本人確認， 已向本人解釋治療的性質、程 序及可能引起的併發症，並給予機會讓本人可隨意查詢任何事項。本人亦獲給予適當機 會，接受由 提供的輔導，使本人明白有關 治療程序的各種含意。 同意書(7) (2012 年修訂本) 〔同意書(7)第 2 頁〕 7. 本人完全明白及接受— (a) 前述的治療程序未必成功促成妊娠； (b) 本人未必能懷孕至足月； (c) 本人可能會因體外受精／胚胎移植所引致的懷孕而患上疾病或併發症；以及 (d) 一如正常懷孕，任何藉有關程序而孕育或誕生的孩子，均有可能出現由於先天性、 遺傳性或其他原因導致的健康損害、精神缺陷或肢體殘障。 8. 本人明白，如本人丈夫在對本人進行配子或胚胎移植前撤回或更改其同意書，上文第 2 條所述程序將不會進行。 9. 本人同意，從本人取得的未受精卵子(卵母細胞)及／或在上文第 2 條所述程序中製造的 剩餘胚胎，可(請選其一)— [ ] 被棄置，但須依據人類生殖科技管理局不時公布的 《生殖科技及胚胎研究實務守 則》內“有關棄置配子或胚胎的指引”(以下簡稱“指引”)進行。 [ ] 匿名捐贈給其他不育夫婦作治療用途。在這個情況下，本人的配子或胚胎將不會 用作促成多於總數 1／2／3*次活產個案 (如未能達成上述用途，中心可依據指引 棄置儲存配子或胚胎) 。 [ ] 捐贈作研究用途 (如未能達成上述用途，中心可依據指引棄置儲存配子或胚胎) 。 [ ] 捐贈作品質控制及／或培訓用途(如未能達成上述用途，中心可依據指引棄置儲 存配子或胚胎) 。 10. 本人確認已閱讀／已獲解釋* 《生殖科技及胚胎研究實務守則》內附錄X* (只