甘肃医务人员心血管疾病介入诊疗技术临床应用准入申请表.DOC

附件1 甘肃省医务人员心血管疾病介入诊疗技术临床应用准入 申请表 医务人员基本信息 姓 名： 性 别： 年 龄： 职 称： 何时开始从事心血管专业工作： 何时参加介入工作： 何种介入： 共开展介入例数： 年手术量（近3年）： 起搏器年植入量（近3年）： 导管消融年手术量（近3年）： 冠心病介入治疗数量（近3年）： 先心病介入治疗数（近3年）： 工作单位： 并发症及医疗事故情况： 医疗机构（以上情况是否属实，是否同意申请） 负责人： （单位盖章） 年 月 日 市、州卫生局意见 负责人： （单位盖章） 年 月 日 审核机构（心血管疾病医疗质控中心）意见 负责人： （签字） 年 月 日 卫生厅意见 负责人： （单位盖章） 年 月 日 备注：1. 1.本表1式3份；省卫生厅2份，审核机构1份 2.医院和当地卫生局盖章后发传真或扫描后email至心血管疾病医疗质控中心（传真：0931-8621553，电子信箱：lq@lzu.edu.cn）； 3.原件自行保存，审查时收取。