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台州奥斯鞋业有限公司 债权申报登记表 登记债权人： 编 号： 登记地点： 登记时间： 2018年 月 日 债权申报登记表 债权人 姓名或名称 身份证或营业执照号码 法定代表人 固定电话 移动电话 联系地址 邮政编码 电子邮箱 委托 代理人 姓名及工作单位 固定电话 身份证号码 移动电话 联系地址 邮政编码 电子邮箱 申报债权金额（合计） 大写 （人民币） 小写（￥） 债权形成情况 债权金额(本金) 违约金 利 息 其他损失 债权形成 原因（请后附相关证据并填写目录） 担保情况 1、本债权无担保□ 2、本债权有担保□ 担保人 担保金额 担保期限 担保形式 1、保证 □ 2、抵押 □ 3、质押 □ 担保附条件 诉讼、仲裁 情况 1、本债权无诉讼、仲裁□ 2、本债权有诉讼、仲裁□ 诉讼、仲裁所处的阶段 诉讼、仲裁受理机关 连带情况 1、本债权不属于连带责任债权□ 2、本债权属于连带责任债权 □ 连带的原因 其他连带责任人 注：1、本表不构成对债权及无效债权（包括但不限于已过诉讼时效的债权等）的确认。 2、债权人及委托代理人已全面、完整地知晓本次债权登记的有关要求并保证提供资料及情况的真实、合法、完整。否则，一切法律责任和后果由债权申报人承担。 3、债权人与台州奥斯鞋业有限公司如有多个债权法律关系，请逐笔分别填写申报表和提交申报材料。 债权人（委托代理人）签名（盖章）： 申报日期：2018 年 月 日 债权申报文件清单 债权人姓名或名称： 申报债权文件目录 份数 页数 原（复印）件 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10、 提交人声明：本次提交的所有申报债权文件与原件相一致，不存在变造、伪造等情形，否则愿意承担由此产生的法律责任。 签收人声明：本次申报债权文件的签收并不代表签收人对其申报债权以及提交文件资料真实性、合法性及关联性的确认。 注：如目录不够，可复印后继续使用。 （破产管理人留存页） 提交人（签字）： 签收人（签字）： 提交时间： 签收时间：