涉及高风险的药物管理系统是如何运行由谁来执行执行的依从性.PPT

* * * * * * 张振伟 2012-8-30 医院评审暂行办法 第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。 （一）医院基本标准符合情况； （二）医院评审标准符合情况； （三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容。 一、临床服务组：“以病人为中心” ，重点检查患者接受医疗、护理、医技服务流程中所涉各个部门符合相关标准的程度。多以“个案追踪”模式为主 二、质量管理组：“以质量安全管理为核心”，检查院感、药事、应急、人力资源、设备以及各支持系统的相关标准符合的程度。多以“系统追踪”与传统的检查方法相结合模式。 医院至少经历有6-12个月的贯彻标准与自我改进服务品质管理的过程 医院自评报告：按照逐条标准评价方式，须有“贯标”前后对照的自评报告，尤其是48项核心条款 提供至少1-3年的病历首页的信息 医院及科室基本情况介绍 医院评审中运用追踪检查的方法，是目前国际上新展现的一种医院评审方法之一 美国医院联合评审委员会JCAHO从2004年开始研究“追踪检查法”的基础上，在2006年用于美国医院联合评审委员会国际部JCI的医院評审实践活动，获得较好的效果 在医院评审中通过应用追踪检查的方法，发现寻找在医院质量与安全管理系统中的裂缝或破裂处，促进医院在质量与安全管理的持续改进活动 “追踪检查”是现场评价的基礎，运用“追踪检查”方法评价的标准条款至少应达总标准条款≥60%，重点是第二、三、四、五章各节标准的评价 ,初始追踪主题的选择是： 1.结合使用医院评审申请书中所提供的相关信息， 2.追踪一定数量患者通过医院整个诊疗服务过程的体验， 3.检查诊疗服务流程中一个或多个环节及在环节衔接处的表现。 * * 初始追踪的类型和对象选择，但不限于： 从医院评审申请书及医院自我评价报告的中相关信息中选择。 从院长报告与访谈中所提供的信息中选择。 从正在接受急诊/或门诊/或住院医疗服务的患者中选择。 从医院自我评价的结果是“a级”的标准条款中选择。 再追踪的类型和对象的选择，但不限于： 现场评审中发现的问题与缺陷中选择再追踪的对象。 现场评审中评审员间获得结果有明显差异或不一致的标准。 或选择下列样本进行个案+系统追踪 选择符合第七章第三节所列特定病种要求的患者 或接受外科手术后的患者。 或接受外科手术后进入lCU治疗（呼吸机、有创监测、床边血滤）患者。 或接受内科药物（特殊抗菌药、化学治疗、静脉高营养、感染多重耐药菌（MDR））、输血等治疗与临床实验检查等医技项目检查服务的患者。 其他评审员认定需要追踪的其它患者。 * * 是选择标准中所列的跨学科诊疗（高危、恶性肿瘤）病例/或是与系统追踪涉及医院感染控制、用药管理的作为追踪评价个案,按照标准要求检查重点是 1.运用获得的相关信息，追踪病人在接受诊疗服务的过程 2.评价诊疗服务过程中可涉及科室/或部门之间相互关系与履行职责的情况 3.各相关环节的保持服务连续的表现，重点各科室/或部门之间相互合作与协调的情况 4.发现各相关环节中潜在的问题 * * 目的：医院整个诊疗服务运行连贯状态， 对象：如心肌梗死/or脑卒中临床诊疗服务的团队， 重点：病情评估、知情同意、资格授权、临床路径、感染控制、安全管理、临床药学、数据管理 路径：急诊、导管室、手术、麻醉科、CCU、ICU、心内外 /或神经内外科、医院相关支持科室等 标准：通过对病人的追踪，涉及至少八个方面的标准细则 来了解与评价涉及由医院所制定的规章、制度、流程、质量与安全标准，有哪些？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？ 例如 * * 医院管理（医疗、护理、质控、病案）部门提供 医院发布的本病种诊疗（医疗、护理、康复）规范/或指南，诊疗组织与结构、人员能力授权、相关科室的连贯服务责任，监管记录等； 本年度本科出院总数，本病种出院例数、死亡例数、再手术例； 病案室依住院号按1～12月分别列出所选病种清单（日期、住院号，下同）；选择24-30份病历。 保持同质化服务的管理，即本病种在非本专业科的诊疗规范与质量保持一致。 临床科室提供： 急性冠状动脉综合征（ACS）小组成员名单、运作模式与工作日志 急诊部门成员名单与关联科室负责人名单 本病种诊疗规范/临床（医疗、护理）路径，诊疗组织与结构、人员能力授权清单； 科室住院时间超过30天、再手术、二周与一月内再住院、死亡病例的质量控制管理记录 本年度所选病种特殊治疗（如溶栓、PCl、手术）例数、并发症例数（交评审员带回）； 急性心肌梗死 在上年度1～12个月急性心肌梗死（首次）患者住院例数，按规定网上直报例数 在