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附件1：申请备案（核销）材料封面 – 正面和背面 正本 XXX单位名称 危险化学品重大危险源申请备案/核销材料 年 月 日  备案材料装订说明 危险化学品单位报送重大危险源申请备案材料、申请核销材料时，应内容准确，要素完整，并按备案材料要求的顺序形成目录。 除规定格式外，标题行采用三号黑体字，标题行段落设置段前段后间距为0.5行。正文采用宋体小四号字，标准字间距，1.25倍行间距。A4纸打印。页边距设置为上边距3.5cm；下边距2.6cm；左边距2.6cm；右边距2.6cm；装订线0.5cm；页眉2.5cm；页脚2cm。页码由正文起用阿拉伯数字连续编排，5号宋体字，页脚居中排列。全文背胶装订成册。 本材料一式两份，正本，副本各一份，重大危险源单元所在县级行政区域不在一地的，副本应按照重大危险源单元所在县级行政区域分册装订，电子版光盘随书面资料同时报送。 附件2： 危险化学品重大危险源备案申请表 法人单位名称 填报单位名称 填报单位地址 邮政编码 填报单位负责人姓名 电 话 填报人姓名 电 话 电子邮箱 传 真 单位从业人员数量 人 占地面积 m2 备案申请类型 □初次备案 □新、改、扩项目备案 □ 更新备案 危险化学品单位类型 □生产 □储存 □使用 □经营 □其它 所在行业 见填表说明3 经济类型 □ 国有经济 □ 集体经济 □ 私营经济 □ 有限责任公司 □ 联营经济 □ 股份合作 □ 外商投资 □ 港澳台投资 □ 其它经济 备案材料清单： 重大危险源汇总表 重大危险源单元R值计算得分表 □ 重大危险源单元安全评估人员信息表 □ 重大危险源辨识、分级记录 □ 重大危险源基本特征表 □ 化学品安全技术说明书 □ 重大危险源相关图纸和主要设备表 □ 安全管理制度安全操作规程清单 □ 安全监测监控系统、措施说明和检测检验结果 □ 事故应急预案及相关资料 □ 安全评价或评估报告 □ 关键装置、重点部位责任人、责任机构名称 □ 重大危险源场所安全警示标志的设置情况 □ 其他文件、资料 根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定，现将我单位的 等重大危险源备案材料报上，请予备案。 （申请单位盖章） 年 月 日  填表说明： 1．危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位填写。当危险化学品单位存在多个重大危险源时，应重大危险源所在地进行申报，不应重复申报。重大危险源所在地B 采矿业C 制造业D 电力、热力、燃气及水生产和供应业E 建筑业F 批发和零售业G 交通运输、仓储和邮政业H 住宿和餐饮业I 信息传输、软件和信息技术服务业J 金融业K 房地产业L 租赁和商务服务业M 科学研究和技术服务业N 水利、环境和公共设施管理业O 居民服务、修理和其他服务业P 教育Q 卫生和社会工作R 文化、体育和娱乐业S 公共管理、社会保障和社会组织T 国际组织 重大危险源单元名称 所在行政区域 R值计算结果 安全评估是否应当委托具有相应资质的安全评价机构 重大危险源级别 一级R≥100 二级100R≥50 三级50R≥10 四级R10 1 2 3 4 5 6 7 8 附件4：危险化学品重大危险源单元R值计算得分表 含周边单位500米范围内最大当班人数： 序号 　 区域名称 危险化学品名称 危险化学品类别 重大危险源计算分值（单位：吨 ） 临界量 实际存量（储存能力） 前项与临界量比值 β校正系数 α校正系数 R值 合计 / / / / / / / / / 1 生产区 区域或装置1 2 3 4 区域或装置2 5 6 12 储存区 原料罐区 13 14 15 中间罐区 16 成品罐区 17 18 19