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替格瑞洛片评估报告 前言 血小板活化的复杂机制为急性冠脉综合征(ACS)患者的药物治疗提供了最佳靶标。当前临 床中常用的抗血小板药物，除了阿司匹林之外，还包括噻吩并吡啶类药物，即氯吡格雷和 普拉格雷(国内未上市) ，但是这类药物在临床使用过程中均存在一些局限性。 作为新一代抗血小板药，替格瑞洛从上市之初就获得广泛的关注。原研公司阿斯利康也对 其投入了极大的精力，不断去拓展和摸索其新的用法用量。随着替格瑞洛核心专利保护期 临近，本品到了最佳开发时间。本文将对本品从临床和市场两个不同的角度对本品进行分 析。 临床部分 1.氯吡格雷/替格瑞洛基础信息差异比较 2. 临床试验结果概述 该章节概述了三项由原研公司开展的研究：ONSET/OFFSET、PLATO 和 PEGASUS- TIMI54。 2.1 ONSET/OFFSET 研究 比较替格瑞洛和氯吡格雷抗血小板作用的起效和停药后消退广泛特性的研究-ONSET / OFFSET 研究：共纳入稳定性冠心病患者 123 例，均接受 ASA 治疗，随机分为替格瑞洛 (180mg 负荷，90mg 一天 2 次维持)、氯吡格雷(600mg 负荷，75mg/天维持)或安慰剂 组，治疗 6 周。通过血小板功能检测观察 2 种药物的起效特点，结果显示：服药后 30 分 钟，替格瑞洛的血小板聚集抑制率(IPA)显著高于氯吡格雷(41％vs.8％) ，与600mg 氯吡 格雷服药后 2 小时的 IPA 相当。提示替格瑞洛起效更快，这也为替格瑞洛较氯吡格雷 更适用于急诊提供了循证医学证据。 2.2 PLATO 研究 头对头比较替格瑞洛与氯吡格雷在急性冠脉综合征(ACS)中应用的研究-PLATO(抑制血小 板与患者转归)研究：在有或没有 ST 段抬高的 ACS 病人中，与氯吡格雷相比，替格瑞洛治 疗可显著降低血管原因导致的死亡率、心肌梗死或卒中发生率(12 个月后 9.8％ vs.11.7％，P0.001) ，而不增加总的严重出血发生率，但增加非操作相关性的出血发生 率，而且文献报道指出该试验中氯吡格雷的致命性颅内出血风险仅为替格瑞洛的 1/10 ， 即替格瑞洛较氯吡格雷更加有效但出血风险更高。 2.3 PEGASUS-TIMI 54 研究 PEGASUS-TIMI 54 研究：这项双盲研究入选了 21,162 例患者，心梗病史 1-3 年，此外 还有高龄、糖尿病等危险因素。随机将其分为三组：替格瑞洛 90mg bid 组；替格瑞洛 60mg bid 组；安慰剂组。主要疗效终点是心血管死亡、心梗或卒中的复合终点。主要安 全终点是 TIMI 大出血事件。平均随访 33 个月。总的结果发现：  服用替格瑞洛联合阿司匹林的两组患者较安慰剂组的心血管死亡、心脏病和卒中风险 更低 ，但是降低比例有限，3 年时替格瑞洛 90mg 组的主要疗效终点事件发生率为 7.85% ，替格瑞洛60mg 组为 7.77% ，安慰剂组9.04% ；  替格瑞洛组的 TIMI 大出血发生率较高 ，90mg 组，2.6% ；安慰剂组，1.06% ； P0.001 ；60mg 组，2.3% ；安慰剂组，1.06% ；P 0.001 ；  替格瑞洛 60mg 与 90mg 的有效性相似但不良反应(出血和呼吸困难发生率)发生率更高， 因此替格瑞洛 60mg 的获益/风险比更大；  与氯吡格雷的试验相似，该项试验也表明了长期双联抗血小板治疗的获益。对于有明确动 脉粥样硬化风险的患者，在 1 年后持续进行双联抗血小板仍可获益，但文献也指出此时采 用的剂量应低于术后采用的剂量。因此，PCI 术后 1 年采取小剂量抗血小板药物 [60mg 替格瑞洛(FDA 批准)或 50mg 氯吡格雷(医生咨询)]值得重视。 总结： (1)与氯吡格雷相比，起效更快，更适用于紧急 PCI ； (2)替格瑞洛较氯吡格雷更有效但出血风险更高，使用时需要平衡获益出血风险，而且需要 关注替格瑞洛在临床中出现的喘息等不良反应(常见)。 (3)替格瑞洛的获益/风险比更大，尤其是针对长期(PCI 术后 1 年后)抗联抗血小板治疗。 3. 临床指南推荐 3.1 国外指南推荐 在国外主要的 ACS 指南[例如：2014 年的美国心脏学会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)以及 欧洲心脏病学会(ESC)的 ECSNSTE-ACS 指南]均指出在抗血小