程波《麻醉学精品教学》10.2休克王萍.pptVIP

* （二）休克期 灌大于流、组织水肿 1、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊或昏迷 2、皮肤苍白湿冷、黏膜甲床灰白 3、脉搏细速、血压进行性下降 、心律失常、心肌缺血 4、尿少甚至无尿 * （三）休克晚期（微循环衰竭期、不可逆期） 1、DIC形成 2、出血倾向 3、细胞自溶，组织坏死 4、呼吸困难：给氧难以改善 5、MODS 休克的临床表现和分期 分期 神志 皮肤粘膜 脉搏 体表血管 尿量 色泽 温度 代偿期 神志兴奋或 烦躁不安 开始苍白 正常发凉 尚有力 正常 正常或减少 休克期 神志淡漠 苍白 发冷 脉搏减弱 塌陷 尿少 晚期 意识模糊甚至昏迷 显著苍白肢端青紫 厥冷 速而细弱或摸不到 塌陷 尿少无尿 * 五、休克的临床监测 （一）一般临床观察和监测 1、神志状态 2、皮肤的温度和色泽 3、尿量和比重 4、血压 5、脉率 * （二）血流动力学监测 (三）氧供（DO2)和氧耗监测(VO2) （四）实验室检查 1、血气分析 2、弥散性血管内凝血（DIC) 3、血乳酸含量的测定 4、胃黏膜PCO2和pH的监测 5、混合静脉血氧饱和度（SvO2) 中心静脉血氧饱和度(ScvO2)的监测 休克的临床监测 一般临床 观察和监测 血流动力学监测 氧供和 氧耗监测 实验室 检查 神智状态 皮肤温度与色泽 尿量和比重 血压、心率 中心静脉压 肺毛细血管契压 心排出量 心脏指数 动脉血气 DIC检测 乳酸含量 胃PCO2和pH SvO2和ScvO2 DO2 VO2 * 六、休克治疗的基本原则 目的： 迅速恢复组织器官的血液灌注和氧供 措施： 1、补充血容量，提高有效循环血容量 2、改善通气提高氧合;纠正酸碱失衡 3、维持组织灌注，合理应用血管活性药 4、呼吸管理和氧治疗 5、治疗原发疾病 * 第二节 低血容量性休克 （Hypovolemia shock) 一、原因 1、失血：创伤、胃肠出血、血胸、腹腔实质性 脏器破裂、宫外孕、血肿、手术等 2、血浆丢失：烧伤、鳞皮样表皮脱落 3、体液和电解质丢失：呕吐、腹泻、大量 出汗、肠梗阻、腹水、高渗性利尿 病因 体液的体外 丢失 失血：外伤、手术等 消化道丢失：呕吐、腹泻等 经肾脏丢失：尿崩症、利尿剂的使用 经皮肤丢失：大量出汗、烧伤 体液的体内 丢失 内出血：组织内、胸腹腔内出血 第三间隙形成 胸腹水等 * 二、病理生理改变 1、休克代偿期 2、休克期 3、休克晚期 * 三、临床表现 （一）中枢神经系统 神志淡漠、嗜睡或烦燥不安、谵妄或昏迷 （二）循环系统 脉搏大于100次/分；脉压小于30mmHg； （三）呼吸系统 呼吸增快； （四）肾脏 尿量少于30ml/h；比重升高，尿钠降低，晚期无尿 （五）其它、皮肤黏膜 参数 Ⅰ Ⅱ Ⅲ IV 失血量（ml） 750 750–1500 1500–2000 2000 失血量（％） 15% 15–30% 30–40% 40% 心率（bpm） 100 100 120 140 血压 正常 下降 下降 下降 呼吸频率（bpm） 14–20 20–30 30–40 40 尿量（ml/hr） 30 20–30 5–15 无尿 神经系统 轻度焦虑 中度焦虑 萎靡 昏睡 低血容量休克失血的分级（以体重70kg为例） * 四、诊断 病史：凡遇到大量出血、失水、创伤均应想到 休克的可能性 症状：精神状态改变、皮肤湿冷 体征：收缩压90mmHg,或较基础血压下降40mmHg, 肺动脉PAWP8mmHg 早期诊断：血乳酸、碱缺失 每搏量（SV）、心排出量（CO）、氧供（DO2）、氧合（VO2）、胃黏膜CO2张力和pH（pHi） * 五、治疗原则 保证氧合、治疗原发病、补充血容量 1、补充血容量 （1）开放大的静脉通道 （2）缺什么，补什么 （3）补液量：常为失血量的的2-3倍 （4）补液速度：先快后慢，然后根据血流 动力学和监测的结果调节 （5）补液种类（晶体、胶体、血浆、全血） 表1 MAP、 CVP