《外科学精品教学》急性腹膜炎.pptVIP

* 急性腹膜炎 温州市人民医院普外科 郑巨光 概 述 急性腹膜炎是由细菌感染，化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎，原于腹腔的脏器感染，坏死穿孔、外伤等。 腹膜的解剖生理概要 腹膜分为互相连续的壁层和脏层两部分，壁层贴衬于腹壁的里面，脏层覆盖在脏器的表面，并延伸成为韧带，系膜和网膜。把内脏固定于隔肌，后腹壁，盆腔壁。 两层腹膜之间的潜在间隙称为腹腔，腹腔分大腹腔、小腹腔，经由网膜孔相通。 网膜孔 小腹腔 腹膜解剖 平卧时小腹腔位置低于大腹腔。固此化脓性腹膜炎时或手术后的病人均取半卧位。这也是我们腹腔引流管为什么放置网膜孔处的原理所在。 病因及分类 根据腹膜炎的发病机理分： 1. 原发性腹膜炎 2.继发性腹膜炎 原发性腹膜炎 原发性腹膜炎临床上较少见，是指腹腔内无原发病灶，病原菌是经由血循、淋巴途径或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎。多见于体质衰弱患者，儿童患者。常见由溶血性链球菌引起。 继发性腹膜炎 继发性腹膜炎是临床上最常见的急性腹膜炎，继发于腹腔内的脏器穿孔，脏器的损伤破裂，炎症和手术污染。主要常见病因有阑尾炎穿孔，胃及十二指肠溃疡穿孔，急性胆囊炎穿孔，急性胰腺炎，绞窄性肠梗阻，腹部手术污染腹腔，胃肠道吻合口漏等。 根据病变范围分： 1、局限性腹膜炎；腹膜炎局限于病灶区域或腹腔的某一部分。２、弥漫性腹膜炎：炎症范围广泛而无明显界限，临床症状较重。 根据炎症性质分： 1．化学性腹膜炎：见于溃疡穿孔，急性出血坏死型胰腺炎等、胃酸、十二指肠液，胆汁，胰液的强烈刺激而致化学性腹膜炎此时腹腔渗液中无细菌繁殖。2．细菌性腹膜炎：腹膜炎是由细菌及其产生毒素的刺激引起腹膜炎。 腹膜炎的转归，1.炎症消散。2.感染局限。3.弥漫性腹膜炎. 弥漫性腹膜炎时由于吸收了大量毒素以致发生中毒性休克。腹胀影响心肺功能,加之高烧毒血症和败血症，脱水酸中毒、中毒性休克加深,最后导致多脏器衰竭（MSOF），是急性化脓性腹膜炎的主要致死原因。 临床表现 （一）腹痛 这是腹膜炎最主要的症状。持续性,（一般都很剧烈，不能忍受），深呼吸、咳嗽，转动身体时都可加剧疼痛。疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后漫延及全腹，但仍以原发病变部位较为显著。 临床表现 （二）恶心、呕吐： 此为早期出现的常见症状。开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色胆汁液，甚至为粪样肠内容物。 临床表现 （三）发热： 突然发病的腹膜炎，开始时体温正常，之后升高。老年衰弱的病人，体温不一定随病情加重而升高。如果脉搏增快而体温反而下降，多为病情恶化的征象，必须及早采取有效措施。 临床表现 （四）感染中毒： 当腹膜炎进入严重阶段时，常出现持续高烧、呼吸浅促，口唇发绀，表情淡漠，肢体冰冷，脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降休克，酸中毒。若病情继续恶化，终因多脏器功能衰竭而死亡。所以严重腹膜炎病人必须心电监护。 临床表现 （五）腹部体征： 望：1.腹式呼吸减弱或消失。2.腹胀，腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。 触：压痛反跳痛腹肌紧张，以原发病灶部位最为显著。腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一。而老年人，幼儿，或极度虚弱的病人，腹肌紧张可以很轻微而被忽视。 叩：叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音。胃肠道穿孔时，肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液多时，移动性浊音阳性。同时可以发现原发病灶。 听：肠鸣音减弱或消失。 （六）辅助检查： 白细胞计数增高，CRP升高，但病情严重或机体反应低下时，白细胞计数并不高，仅有中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现。 诊断 根据腹痛病史，结合典型体征，白细胞计数及腹部特殊检查等，诊断急性腹膜炎一般并不困难。 治疗 急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。 手术治疗指征 ①腹腔内原发病灶严重者。 ②弥漫性腹膜炎较重而无局限趋势者。 ③病人一般情况差，腹腔积液多，肠麻痹重，或中毒症状明显，尤其是有休克者。 ④经保守治疗（一般不超过12小时），如腹膜炎症状与体征均不见缓解，或反而加重者。 手术治疗原则：原发病灶处理+脓液清除+腹腔引流。 非手术治疗方法 ①体位（半卧位） ②禁食 ③胃肠减压 ④静脉输入晶胶体液保持酸碱电解质平衡 ⑤抗菌素的应用 ⑥镇痛（诊断必须明确） *