妇产科学精品教学（温州医学院）妊娠期肝内胆汁淤积症.pptVIP

温医附一院产科 包影 baokang1124@ * 妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）（以下简称ICP）是一种重要的妊娠期并发症，此病仍是导致围产儿病死率升高的主要原因之一。病因未明，遗传、环境和内分泌等因素均起一定作用。常发生于妊娠中晚期，以皮肤瘙痒和胆汁酸等生化指标异常为主要临床特征。主要危及围生儿，母体产后出血的风险也增加。 前 言 病 因 地域差异：世界范围内发病率差异显著智利、瑞典、芬兰、玻利维亚和中国是高发地区 。 种族差异：高发地区流行病资料显示Araucanian、Caucasoid、Aimara是高发种族，智利Araucanian的发病率曾高达27.6%。 家族史 病 因 女性激素：高雌激素状态，影响胆汁酸代谢及胆汁回流增加 环境因素：ICP发病可能存在季节性，冬季好发，主要是11、12和1月份。 瘙痒 ： 无皮损的瘙痒是ICP的首发症状 黄疸：10－15％, 轻度，与胎儿预后密切相关 皮肤抓痕：因搔痒抓挠皮肤而出现条状抓痕，皮肤活检组织学检查无异常表现。 临 床 表 现 临 床 表 现 其他表现 少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛，腹泻、轻微脂肪痢等非特异性表现，更少数孕妇会发生体重下降及维生素K相关凝血因子缺乏，而后者可能增加产后出血风险 。 围 产 结 局 对围产儿影响 早产 胎儿窘迫 胎死宫内 新生儿颅内出血 对孕产妇影响 产后出血 实 验 室 检 查 胆汁酸 胆汁酸升高是ICP最主要的实验室证据 总胆汁酸可用于评估ICP严重程度 肝功能 丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）轻至中度升高，为正常水平的2-10倍 实 验 室 检 查 胆红素 血清总胆红素水平正常或轻度升高，平均30-40 umol/L，最高不超过85.5umol/L，以直接胆红素升高为主 病理检查 肝组织活检无明显炎症或变性表现。 诊 断 妊娠期筛查 产前检查应常规询问有无瘙痒等 发现妊娠合并黄疸或肝酶、胆红素升高者，即测定血总胆汁酸 高危因素者于28周测定血总胆汁酸，测定结果正常，3－4周后重复 无症状者常规在孕32-34周常规测定血总胆汁酸 诊断基本要点 起病大多数在妊娠晚期，少数在妊娠中期 以皮肤瘙痒为主要症状，少数可出现轻度黄疸 全身情况良好，无明显消化道症状 可伴肝功能异常，主要是血清ALT或AST的轻、中度升高 可伴血清胆红素升高，以直胆为主；分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能亦迅速恢复正常 诊 断 鉴 别 诊 断 其他妊娠期皮肤疾病鉴别 妊娠湿疹、妊娠痒疹、妊娠多形疹（PEP）等 其他引起肝功能异常的疾病鉴别 妊娠期急性脂肪肝、病毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、HELLP综合征、肝外胆汁淤积症、药物性肝损 治 疗 治疗目标 缓解瘙痒症状，改善肝功能，降低血胆酸水平；延长孕周，改善妊娠结局。 健康教育 通过教育提高患者对ICP的警觉性，更好的早期诊断及治疗，维持病情稳定。 治 疗 门诊管理指征 门诊随访指针：无症状或症状较轻，总胆汁酸20umol/L或肝功能ALT100U/L，且无宫缩的患者 方法：予口服降胆酸药物，7-10天为一个疗程，服药治疗至血甘胆酸或总胆汁酸接近正常 注意适当缩短产前检查间隔，加强胎儿监护，如病情无好转，则需住院治疗 治 疗 住院治疗标准 血总胆汁酸≥20umol/L，肝酶100U/L和/或出现黄疸 ICP患者出现宫缩 ICP患者搔痒严重者 门诊治疗无效者 伴其他情况需立即终止妊娠者 治 疗 胎儿宫内状态监测 胎动 胎儿电子监护 脐动脉血流分析 产科B超 羊膜腔穿刺和羊膜镜检查 治 疗 一般处理 适当休息，低脂饮食 左侧卧位为主，增加胎盘血流量 吸氧bid，30min/次，改善胎儿胎盘氧供 计数胎心、胎动 缓解ICP瘙痒症状 重视其他不良产科因素治疗：如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的治疗 治 疗 药物治疗 降胆酸药物治疗 联合治疗 辅助治疗 治 疗 降胆酸药物治疗 熊脱氧胆酸：一线用药 （ursodeoxycholic acid，UDCA） UDCA可能通过保护肝细胞、减轻孕妇胆汁淤积、修复母胎胆酸转运系统等起效。剂量：1g/d或15mg/kg/d。 S-腺苷蛋氨酸：二线用药，联合用药 （S-adenos