完美医学课件类风湿49556.pptVIP

* 在诊断RA时，需了解下列几点： (1)上述分类标准中的症状和体征必须持续6周以上。 (2)对称性、多发性关节损害，有其特指的关节界定：近端指间、掌指、腕、肘、膝和趾足关节。 (3)晨僵并非RA特有。 (4)不能单凭类风湿因子（RF）阳性来诊断和鉴别诊断RA。 (5)测定RF必须定量或半定量， * RA活动性指标： （1）3个以上关节触痛； （2）3个以上关节肿胀； （3）晨僵≥45分钟； （4）关节压痛指数≥20； （5）ESR≥20mm/h （6）CRP≥20mg/L 上述6项中符合3项以上为活动期 * * * 治疗目标： 由于本病的发病机制未明，故尚无根治的方法。当今治疗的目标着重在下列四点： ① 缓解或减轻症状，特别是解除关节的疼痛； ② 控制或延缓病情的发展，防止骨关节的破坏； ③ 保持关节的正常活动功能； ④ 维持正常生活和劳动能力，提高患者的生活质量。 其中第2点是治疗的关键，若能控制病情的发展，其他三方面都会有相应的改善。 * 类风湿关节炎的内科治疗 * 70年代以前，用药混乱，无章可循； * 70年代后期形成了金字塔治疗模式； * 80年代金字塔被认为是最合理的治疗方案； * 1989年金字塔治疗模式受到抨击； * 90年代，应该早期联合使用慢作用药和免疫抑制剂，已逐渐成为全球风湿病学家的共识。 * 非甾体抗炎药(NSAID) * 主要是通过消炎镇痛，解除关节疼痛症状； * 但不能控制病情的进展和关节的破坏，不影响患者的免疫学指标； * 本类药仅具有短期减轻症状的作用，因此主张加用慢作用药或免疫抑制剂。 本类药物的使用原则： ①应根据治疗目的而选择用量，小量只发挥止痛作用，大量才发挥抗炎作用。 ②应根据病情个体化地选用药物。 ③不应联合并用两种以上NSAID。 ④应使用2-4周才能对药效作出评价。 * 环氧化酶存在两个异构体 COX－1为构建型，主要合成生理需要的前列腺素，维护自身平衡，如保护胃粘膜，维持肾灌流； COX－2属诱导型，主要存在于炎症部位，促进炎症介质前列腺素的合成。 选用对COX－1作用较小的药物可减轻胃肠道反应和肾损害。 * 花生四烯酸 环氧化酶 前列腺素 炎症、疼痛 维护肾及 血小板功能 保护胃、 十二指肠粘膜 抗炎 镇痛 胃肠毒性 肾毒性 { 作用机制： 传统的NSAID X * 花生四烯酸 COX-1 (基础性) COX-2 (诱导性) 胃肠道 肾 血小板 发 炎 部 位  巨 噬 细 胞 滑 膜 细 胞 内 皮 细 胞 (--) NSAID 非甾体抗炎药 前列腺素 前列腺素 环氧化酶（COX）有两种异构酶 COX-1 和 COX-2 糖皮质激素 (封闭mRNA的表达) (--) COX-2 特异性抑制剂 X * COX-1抑制剂：阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康等以抑制COX-1为主； 非选择性COX抑制剂：双氯芬酸，布洛芬等对COX-1和COX-2的作用相近； 选择性COX-2抑制剂：近年上市的萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利等对COX-2作用比较强； 特异性COX-2抑制剂： 西尔公司的Celecoxib （1998.12） 默沙东公司的Vioxx （1999.6） * 类固醇激素 具有较强的抗炎作用，只要正确使用，不但可避免副反应，而且是治疗RA良药。 进展侵蚀型RA治疗初期可以用小剂量中效激素。泼尼松，10mg，每日1次，上午8时顿服。 激素必须与免疫抑制剂或慢作用药联合使用，作为过度性用药。 * 不合理使用激素 长期大剂量激素，副作用超过病变本身。 全身性使用长效或超长效激素，易导致下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的过度抑制，使日后减药停药困难。 不合理使用激素包括：长时期使用中等以上剂量泼尼松，长时期使用地塞米松，反复肌肉注射泰必治（地塞米松+保太松）、康宁克通A、得宝松、利美达松等。 * 甲氨喋呤 推荐治疗剂量每周7.5-15mg； 已被认同为治疗RA的一线药； 采用联合化疗者，常以MTX为基础； 治疗初期注意胃肠道反应、粘膜糜烂； 长期用药注意检测肝功能； 少见的副作用：MTX肺炎、神经系统抑制、白细胞下降、巨幼细胞性贫血、感染等， 补充叶酸可减少副作用。 * 柳氮磺胺吡啶 剂量每日2-4g，肝脏慢乙酰化者只需小剂量，否则会出现明显胃肠道反应。 其它常见副作用包括头晕、全身不适等； 少见的副作用主要是特异性的超敏反应，且以后忌用； 少数男性出现暂时不育症，停药可恢复。 近十年，在治疗RA的慢作用药中，SASP逐渐增多，而金制剂和青霉胺逐渐减少。 * 抗疟药 包括氯喹和羟氯喹 推荐剂量：每日氯喹250mg 每日羟氯喹200-400mg， 起效后逐渐减至维持剂量：氯喹250