肺栓塞54037文档.pptVIP

口服抗凝药抗凝治疗 长期抗凝应首选华法林 初始通常与低分子量肝素联合使用 起始剂量为2.5～3.0 mg/d，3～4日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在2.0～3.0时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗 口服吸收完全，4小时达高峰，生物利用度＞90%，肝内由细胞色素P450途径代谢，半衰期36～42小时 抗凝作用发生在用药后24小时，峰值延长至72～96小时，充分有效一般需5天左右。 * * 熊 玮 抗凝治疗不可忽视的问题 重视INR变化趋势的监测 - 监测INR值，注意华法林剂量的大小，不可忽略治疗期间INR变化速度的监测 剂量调整不可太频繁 - 用药3～5天，INR上升明显，虽低于治疗目标，仍需慎重 不宜盲目加剂量。 中国人的合适INR量 - 中国人对华法林更敏感，需要较低的剂量（4-6mg/d、3mg/d） 提高华法林的有效性和安全性 - 治疗过程应加强监测，不仅看INR值，更要看INR变化趋势。起始量和维持量要个体化，＞75岁更要注意 * * 熊 玮 异常INR值的处理 INR出现轻度变化并超越治疗范围时，可以将剂量增减5%～20% INR 3.0～5.0，无出血或不需进行手术，则可减少剂量，或暂停一次待INR恢复治疗范围再减量应用 INR 5.0～9.0，无出血或没有导致出血的危险因素，可停用华法林1～2天，INR恢复到目标值后减量应用 INR 5.0～9.0，如存在出血的危险因素，应在停一次华法林的同时，口服维生素K1 1~2.5mg；如果需要急诊手术或拔牙，可口服维生素K1 2~4mg，以期使INR在24-48小时内明显下降，必要时可重复给予口服维生素K1 INR＞9.0，没有出血，应口服大剂量的维生素K1 3～5mg 严重的出血或INR＞20，那么应静脉注射维生素K1 10mg，适当补充新鲜血浆或凝血酶原浓缩物，维生素K1静注可每12小时重复一次 出血危及生命的出血或华法林严重过量时，凝血酶原复合物替代治疗是必要的，静脉注射维生素K1作为补充 * * 熊 玮 抗凝治疗时程 抗凝治疗的时间应因人而异 - 口服雌激素、短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗3个 月即可 - 栓子来源不明的首发病例，抗凝治疗至少6个月 - PE合并深静脉血栓形成患者需长期抗凝 - 特发性或合并凝血因子异常的深静脉血栓形成导致的PE 需长期抗凝 - 复发性肺血栓栓塞症或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患 者，需长期抗凝 - 肿瘤合并PE患者抗凝治疗至少6个月 * * 熊 玮 特殊肺栓塞患者的诊治 孕妇肺栓塞的诊治 - 妊娠中，血浆D-二聚体水平是升高的，其阳性预测值在妊娠时更低 - 所有用于检测PE的检查方法（包括CT），对胎儿的影响较小，均可用于妊娠患者 - 推荐使用低分子肝素用于抗凝，而不建议使用VKA抗凝，但妊娠结束后可用VKA - 抗凝治疗需持续至少妊娠结束后3个月 * * 熊 玮 特殊肺栓塞患者的诊治 肿瘤患者高凝的机制 - 肿瘤细胞促凝机制：一是肿瘤细胞本身具有促凝活性、纤维蛋白溶解活性和释放细胞因子；二是直接与其他细胞相互作用 - 引起高凝的外因：抗肿瘤治疗，单纯和联合化疗，激素疗法和血细胞生长因子均可参加动脉或静脉血栓形成 * * 熊 玮 特殊肺栓塞患者的诊治 肿瘤患者肺栓塞治疗 - 肿瘤是VTE的主要诱发因素，但对无明显 诱发因素的首次肺栓塞患者不推荐常规进 行肿瘤筛查 - 低分子肝素治疗至少3-6个月，并应长期抗 凝治疗 * * 熊 玮 特殊肺栓塞患者的诊治 肿瘤患者肺栓塞治疗 指南推荐 - 所有接受大手术的恶性肿瘤患者均应考虑预防血栓 - 行剖腹手术、腹腔镜检查或开胸手术超过30 min的患者应考虑预防血栓，可用小剂量普通肝素或低分子量肝素（LMWH），应在术前或术后尽早开始 * * 熊 玮 特殊肺栓塞患者的诊治 肿瘤患者肺栓塞治疗 - 对已确诊静脉血栓的癌症患者，在抗凝治疗的最初5-10d优先选用低分子量肝素（LMWH） - 长期治疗中给予至少6个月低分子量肝素（LMWH），也是首选。 - 6个月后，对于特定的癌症患者，如有转移或接受化疗者，应考虑长期抗凝治疗 * * 熊 玮 特殊肺栓塞患者的诊治 肺栓塞并右心血栓诊治 - 右心血栓是PE复发的高危因素，如不治疗 死亡率高达80%--100% - 心脏超声可确诊右心血栓存在 - 治疗方法有溶栓治疗和手术血栓清除术 - 单纯抗凝治疗效果差 * * 熊 玮 * 熊 玮 * 雅鲁藏布江 谢 谢 * * 常规取前后(AP)、后前(PA)、右侧(RL)