南区中医总额抽审指标.PDF

南區中醫總額抽審指標 103年中央健康保險署南區業務組中醫總額共管會議第2次會議決議103.06.26初版 104年中央健康保險署南區業務組中醫總額共管會議第1次會議決議104.03.12修訂 104年中央健康保險署南區業務組中醫總額共管會議第2次會議決議104.06.18修訂 104年中央健康保險署南區業務組中醫總額共管會議第3次會議決議104.11.19修訂 105年中央健康保險署南區業務組中醫總額共管會議第2次會議決議105.07.28修訂 105年中央健康保險署南區業務組中醫總額共管會議第3次會議決議105.11.24修訂 一、每季專業審查院所選取說明 1.每月送審家數比例為特約家數25-30%為原則 ，抽審指標分必審指標及權重積分指標。 2.符合必審指標其中一項，該月份須接受審查，其餘依權重積分指標排序，自積分高者補足上列家數審查。 3.特定專案審查家數不計入上開審查家數。 二、必審指標： 序 必審指標名稱及操作定義 近6個月內醫療費用案件經通知抽樣應檢送病歷資料，未於規定期限內送達並經停止暫付，自停止暫付註記月份起至改善 1 費用月份止。 2 新特約院所前 6個月 費用年月( 醫療費) 用案件 3 院所違約記點2次以上、扣減其醫療費用之十倍金額、停約處分者 自管控費用月起至處分函文月再加抽審( 6個月 ) 。 4 經中執會南區分會輔導或共管會議決議加強審查院所。由中執會南區分會每季季末月15日前提供名單。 5 每12月費用年月( )內未曾接受過專業審查院所。 三、權重積分指標： 指標 正負/ 權重 序 指標名稱 操作型定義 資料期間 指標閾值 類別 向 分數 就醫人數成長率 分子：當季就醫人數-去年同季就醫總人數 前前季 ≧85~ ≦89百分位 正向 -1 1 就醫 (去年同季≦100人之院所不 分母：去年同季就醫總人數 ≧90~ ≦94百分位 -2 人數 計入 ) ≧95百分位 -3 每位醫師平均申報初診診 分子：該季A90 案件申報數總和 前前季 ≧85~ ≦89百分位 正向 -1 2 就醫 察費(A90) 案件數 分母：該季有申報費用之總醫師人數 ≧90~ ≦94百分位 -2 人數 ≧95百分位 -3 單一醫師申報醫療費用點 個別醫師申報季醫療費用申報點數總計 醫 前前季 ≧85~ ≦89百分位 負向 1 數（含部分負擔，同院所多 療費用計算排除案件分類：25 、B6 、A3 、 ≧90~ ≦94百分位 2 醫療 位醫師取最大值評比） 30 、22且特定治療項目代號(一)至(四)任一為 ≧95百分位 3 3 費用