中国用药错误管理专家共识与患者安全.pdf

《中国用药错误管理专家共识》 与患者安全 王育琴 首都医科大学宣武医院 药物不良反应杂志社 中国药理学会药源性疾病学专业委员会 合理用药国际网络（INRUD ）中国中心组临床安全用药组 药物不良反应杂志发布《共识》 《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014,16 （6 ）：321-326 跨学科合作完成 --临床医学、药学、护理学、循证医学/流行病学、 管理学及法学等多学科专业人士 • 合理用药国际网络（INRUD ）中国中心组临床安全用 药组 • 中国药理学会药源性疾病学专业委员会 • 中国药学会医院药学专业委员会 • 药物不良反应杂志社 惨痛教训 • 英国从1970年到1999年发生的17例致死性医疗 事故，结果这些事故中的医生被判处过失杀人罪 ， 其中有两例就是因为误将长春新碱注入鞘内。 • 长春新碱鞘内注射的后果十分严重，所以 我们应该尽最大的努力避免这种用药失误 的发生！ 长春新碱严禁鞘内注射！ Maher Qweider, Joachim M, Gilsbach, Veit Rohde:Inadvertent intrathecal vincristine administration:a neurosurgical emergency. 4 J Neurosurg spine (2007)6:280-283. 意义 •保障患者用药安全 •降低执业风险 《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014,16 （6 ）：321-326 共识1——用药错误的定义 用药错误是指药品在临床使用及管理全过 程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这 些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。 《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014,16 （6 ）：321-326 共识2 - 用药错误的环节和类型 1.技术环节 2.管理环节 《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014,16 （6 ）：321-326 1.处方（医嘱）开具与传递 处方错误 药物选择 [基于适应证、禁忌证、已知过敏反应、现有 药物治疗情况、相互作用（包括中西药及食物药物相互 作用）、重复给药及其他因素] ，剂量、剂型、数量、 疗程，给药途径、时间、频次、速率，溶媒、浓度，处 方潦草等错误 处方传递错误 处方传递过程中出现的错误。例如：护士转抄错误；收 费处转抄错误；医生口头医嘱未再次确认错误等 《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志，2014,16 （6 ）：321-326 上海 ××医院一进修医生开错药 阿糖腺苷误处方为阿糖胞苷 • 12.412.14,病毒性胃肠炎 • 14人（8月—7岁，阿糖胞苷100-200mg） • 皮疹、便血、腹泻、呕吐、白色脂肪粒； • WBC 36.8；24.3；12.8 • 科鼎：赛德威 （阿糖胞苷） 1ml:100mg • 辉瑞： 爱力生 （阿糖腺苷） 注射液 10ml:500mg ；20ml:1g ；5ml:100mg 责任判定 医生：? 药师：? 护士：? 律师: “医师开出了明显有毒的药物，药师应该能够发 现问题