2014年新儿童死亡报告卡--儿科.docVIP

儿童死亡报告卡 旌阳区区县□□□□□□ □补卡 编 号 □□□□□□□□ 住址 天元镇乡（区）段家坝社区 街道（村）天缘地芳 父亲姓名 郑伟 母亲姓名__易花______ 儿童姓名易花之女 ?联系电话______ 户籍：√⑴本地户籍 ⑵非本地户籍居住1年以下 ⑶非本地户籍居住1年及以上 □ 性别：1.男 2√.女 3.性别不明 □ 年 月 日 1 4 0 1 0 5 出生日期 2014年1月5日17:08分 出生体重 2900 克 （1√）测量?（2）估计 □ 孕周 39 周 出生地点： ⑴?省（市）医院 ⑵√?区县医院 ⑶?街道（乡镇）卫生院 ⑷?村（诊所）卫生室 ⑸?途中 ⑹?家中 □ 年 月 日 1 4 0 1 0 5 死亡日期 2014年1月5日18:15分 死亡年龄 0 岁 0 月 0 天 1 小时 死亡诊断: (a) 直接导致死亡的疾病或情况 新生儿气漏 (b) 引起(a)的疾病或情况 新生儿胎粪吸入综合征 (c) 引起(b)的疾病或情况 新生儿重度窒息 (d) 引起(c)的疾病或情况 根本死因__新生儿重度窒息__________ 分类编号 19□□ ICD-10编码 ? □□□□□ 死亡地点：⑴√?医院 ⑵?途中 ⑶?家中 □ 死前治疗：⑴?住院 ⑵√?门诊 ⑶?未治疗 □ 诊断级别：⑴?省(市） ⑵?√区县 ⑶?街道(乡镇） ⑷?村(诊所） ⑸?未就医 □ 未治疗或未就医主要原因：（单选） ⑴?经济困难 ⑵?交通不便 ⑶?来不及送医院 ⑷?家长认为病情不严重 ⑸?风俗习惯 ⑹?其他(请注明） □ 死因诊断依据: ⑴?病理尸检 ⑵√?临床 ⑶?推断 □ 填报单位 旌阳区妇幼保健院 填报人 杨横 填报日期___2014-1-6___________  死 因 分 类 编 号 01 痢疾 13 其他消化系统疾病 25 交通意外 02 败血症 14 先天性心脏病 26 意外窒息 03 麻疹 15 神经管畸形 27 意外中毒 04 结核 16 先天愚型 28 意外跌落 05 其他传染病和寄生虫病 17 其他先天异常 29 其他意外 06 白血病 18 早产或低出生体重 30 内分泌、营养及代谢疾病 07 其他肿瘤 19 出生窒息 31 血液及造血器官疾病 08 脑膜炎 20 新生儿破伤风 32 循环系统疾病 09 其他神经系统疾病 21 新生儿硬肿症 33 泌尿系统疾病 10 肺炎 22 颅内出血 34 其他 11 其他呼吸系统疾病 23 其他新生儿病 35 诊断不明 12 腹泻 24溺水 《儿童死亡报告卡》填写说明 1. 儿童编号：儿童编号为9位数字按旌阳区统一编号填写； 2. 报告卡中出生日期、死亡日期：均用阳历。年只填最后两位数字，月、日只有一位数字时，前一方格必须填“0”。死亡年龄均填写实足年龄，出生不满24小时填小时数，不满28天者填具体天数，满28天～1月29天者填写1月，不足l岁者填月数，超过l岁者填岁数。 3. 出生体重：不详填写5999，孕周不详填写49，出生地点不详填写9。 4. 死亡诊断：在(a)中填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤中毒的临床表现，如脑出血（不要填写呼吸、循环衰竭等情