人为失误与事故预防.pptVIP

Human Error Prevention of Accidents  人为失误与事故的预防  Section One Human Factors and Accident (人的因素与事故) 不同的理解与提法 人的（人为）因素的特征 IMO对人的因素的定义 人（为）失误的定义 Marine Accidents（海上事故） Maritime accidents or disasters are very seldom the result of a single event. 海上事故或灾难很管理少是由一个事件造成的They are almost always the result of series of non-serious incident; the culmination of an ERROR CHAIN.它们几乎总是由一系列不严重的事件导致的;它们是过失链发展的最终结果 Formation of the Error Chain and Occurrence of the Accident 失误链的形成与事故的发生 一次大事件的发生是由若干小事件堆积而成 Domino Effects 多米诺效应 值得借鉴的一些数据与资料  为了改进安全工作，近年来上海事大学和上海港引航站和中集/上远共同采用国际海事组织推荐的“规范化（综合）安全评估方法”（Formal Safety Assessment, FSA）对1995年至2003年期间的上海港船舶引航安全和1993至2005年中集/上远的航行安全情况进行了调查研究，并就相应的安全情况进行了研究与分析。 在课题的调查研究工作中，有些统计数据很有实际意义，对分析和了解船舶引航安全管理工作和引航员与驾驶员的实际操作有一定的启示 在1995-2003年所有的引航事故的影响因素中，引航员因素、他船因素、自然因素分列前三位。 在碰撞事故中，引航员人为因素为最大影响因素，达到了98.81%，其次为他船因素（80.1%) 在所有的触损事故的影响因素中，引航员人为因素也为最大影响因素（97.09%），自然原因为i 第二影响因素(47.67%) 公司事故原因统计分析的结果 从事故原因数据的统计分析可以看出，在所有各类事故中，涉及自己公司船员原因的占事故总数的69.57％，加上引航员、他船船员和其他第三方人员的因素，实际上有86.4%的事故涉及人的因素；在船舶碰撞事故中，涉及人的因素达到了95.6%。换言之，人的因素在事故的所有原因中占居了第一位。 不同航行区域的事故率分布情况 涉及人因素事故率的分布情况 Identification (识别)  Being aware of the situation around yourself (I.e. Situational Awareness) helps you recognize the formation of an error chain, Based on this awareness, take the appropriate action to BREAK the chain of events. 了解你自己周围局面的情况（即对局面的觉察）帮助你认识一个过失链的形成，在此基础上，采取相应的措施来终止事件链。　 Signs (迹象) The signs indicating the formation of an error chain are the same as the signs indicating the loss of situation awareness.表明过失链形成的迹象与表明局面感知力丧失的迹象是一样的 Thus with the loss of Situational Awareness comes the formation of an Error Chain. 因此丧失局面感知力使过失链得以形成 Signs for Indicating the Formation of an Error Chain (表明失误链形成的迹象) A. Ambiguity 不确定性 B. Distraction 精神涣散 C. Feeling of inadequacy or confusion 感知不全面或混乱 D. Communication breaking down通信中断 E. Improper CONN or lookout 指挥或了望不当 F. Departure from