低钠血症..ppt

不容忽视 低钠血症 天津医科大学总医院神经内科 谢炳玓 病例介绍 男性 29 岁 技术干部 主因：腹痛，恶心、呕吐2天 既往史：饮酒史10年，每日3-4量，有十二脂肠 溃疡5年 查体：上腹部压痛，全腹部肌肉紧张 辅助检查：B超（-） 血钠第一次128mmol/L 第二次115mmol/L 入院外科 输液：补钠治疗 入院当天外科手术治疗 术后血钠132mmol/L，继续补钠治疗 术后第三天（病后5天）出现头晕，行走困难 术后第四天（病后6天）出现嗜睡，复视，饮水 呛咳，吞咽困难，双下肢无力 神经科会诊：核间性眼肌麻痹，Ⅺ、Ⅹ颅神经麻 痹，共济失调，，四肢肌力Ⅲ级， 四肢锥体束征阳性 定位：脑干病变；定性：脑桥中央髓鞘溶解症 建议头颅MRI证实 头颅MRI报告 脑桥中央髓鞘溶解症 （central pontine myelinolysis, CPM） 医疗纠纷 术后治疗8个月 总费用32万 家属要求赔偿100万 （不包括42万治疗费） 业已证明 低钠血症是临床最常发生的电解质异常之一。即便是轻度低钠血症亦可使患者预后不良。该研究以无心脏疾病、卒中或肿瘤的中老年为对象，进行中位时间为6.3年的随访，结果显示，血清钠浓度缓慢降至＜135mmol/L（与使用利尿剂无关）是死亡 、心梗、卒中和肿瘤的复合终点的独立预测指标〔危险比（HR）为2.66，95%可信区间（CI）为1.22-5.59.P=0.014〕 Am J Med 2009,122(7)；679 一、钠离子的功能 调节体液和细胞的渗透压 在体液与血液中，钠盐和钾盐形成晶体渗透压，这是体液和血液渗透压最主要的来源。体液和血液正常渗透压是维持机体正常代谢活动和细胞生存的必备条件。 一、钠离子的功能 2．调节体液的酸碱平衡 在血液中，存在有多种酸碱平衡缓冲对，以维持体液酸碱平衡，使PH值在一定范围波动，在这些系统中以NaHCO3/H2CO3, Na2HPO4/NaH2PO4, 蛋白质钠盐/蛋白质盐为主 。 在这些缓冲对中以NaHCO3/H2CO3最为重要，缓冲能力最强。 一、钠离子的功能 3．参与体内蛋白质和糖类的代谢 在机体吸收葡萄糖和氨基酸时，逆着浓度梯度将物质送如细胞内，这中转运需要Na+，K+-ATP泵的活动才能转运，如在肾脏活动中，尿的重吸收葡萄糖和氨基酸也需要这种系统的作用。 一、钠离子的功能 4．维持正常的神经兴奋性和心肌运动 神经纤维受到刺激时会导致细胞膜透性发生变化，一些Na+通道开放，Na+内流， K+外流开始，细胞发生去极化。 Na+，K+-ATP泵活动，细胞膜复极化，细胞发生一次周期性的动作电位变化，而维持参与细胞内动作电位的离子就是Na+和K+。 二、低钠血症病因（根据低钠血症发生时的血容量变化为） 　(1)低血容量性低钠血症 （总体钠减少，失钠多于失水，缺盐性低钠） ①胃肠道丢失 ②过度利尿药的使用 ③盐皮质激素缺乏 ④失盐性肾炎伴有肾小管性酸中毒和代谢性碱中毒 ⑤酮尿 ⑥ 丢失： 出汗、烧伤、放胸水、腹水 ⑦脑性盐耗综合征(cerebral salt wasting syndrome,CSWS) 抗利尿激素分泌不当综合征 (syndrome of inappropriateantidiuretic hormone secretion,SIADH) 两者鉴别诊断 根据低钠血症发生时的血容量变化为 (2)血容量正常性低钠血症 （总体水增加，总钠不变，稀释性低钠） ①糖皮质激素缺乏 ②甲状腺功能减低 ③急性精神分裂症病人 ④药物引起的低钠血症 ⑤ADH分泌过多综合征(SIADH) 根据低钠血症发生时的血容量变化为 (3)高血容量的低钠血症 （总体水增高大于血钠升高，混合性低钠） ①急性或慢性肾功能衰竭 ②肾病综合征 ③肝硬化 ④心力衰竭 低钠病理生理 低钠 流行病学--老年人中，年龄每增加10岁，血钠平均值