申请行政许可材料清单-铁锋区.docVIP

XXX门诊部 申请设置审批材料 铁锋区卫生和计划生育局 联系电话：6178019 2514077 医疗机构设置审批材料清单 序号 材 料 名 称 数 量 备 注 1 设置申请书及符合《齐齐哈尔市医疗机构设置规划》的相关材料（县、区卫生行政部门申请设置医疗机构的正式文件） 1 2 设置可行性研究报告 规定提交的设置可行性研究报告包括以下内容： ⑴申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码； ⑵所在地区的人口、经济和社会发展等概况； ⑶所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率； ⑷所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析； ⑸拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径； ⑹拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制； ⑺拟设医疗机构的组织结构、人员配备； ⑻拟设医疗机构的仪器、设备配备； ⑼拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响； ⑽拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案； ⑾拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况； ⑿资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）； ⒀拟设医疗机构的投资预算； ⒁拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。 1 3 医疗机构设置选址报告 规定提交的选址报告应包括如下内容：⑴选址的依据；⑵选址所在地区的环境和公用设施情况；⑶选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系； ⑷占地和建筑面积。 1 4 医疗机构建筑平面图 1 5 申请设置单位或者设置人的资信证明 1 6 医疗机构名称申请核定表 1 7 医疗机构法定代表人（主要负责人）签字表 1 8 设置医疗机构审核意见表 1 9 医疗机构名称核准通知函 1 10 法人身份证复印件 1 11 申请单位承诺书 1 12 授权委托书和被委托人身份证复印件 1 13 房产证复印件或租赁合同 1 14 有资质的测绘报告（无房照） 1 15 设置医疗机构批准书 1 16 由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，除提交可行性研究报告和选址报告外，还必须提交由各方共同签署的协议书 1 行政许可申请人 申请人： （印章） 法定代表人（或委托代理人）： 年 月 日 行政许可受理机关 承办人： 年 月 日 附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）： （章） 年 月 日 资 信 证 明 设置单位（人） 医疗 机构 名称 地址 资金总额： 万元 其 中：固定资金 万元；流动资金 万元 固定资金 来源构成和 数额 流动资金 来源和数额 主管财务 单位证明 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。 负责人签字： 年 月 日（公章） 财政部门或 其认定部门 意见 审查意见： 负责人签字： 年 月 日（公章） 附注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写 医疗机构名称申请核定表 （医疗机构名称核定通知函存根） 批准文号： 字（ ）第 号 核准机关： 申请单位（人）： （章） 地址： 邮编： 电话： 申请核定名称： 申请理由： 备注： 1、类别： 2、床位： 3、服务对象： 4、其他： 承办科室意见： （章） 年 月 日 审查科室意见： 签字