食管胃底静脉曲张出血的内科药物治疗.docVIP

食管、胃底静脉曲张出血的内科药物治疗 ?一、预防出血的药物治疗 ???? 熟悉预防出血药物治疗的适应证，同时了解每种药物用量及相应的禁忌证。 ??（一）适应证 　　（1） Child-Pugh B 和 C 级。 　　（2）肝静脉压力梯度（ HVPG ）＞ 1.60kPa （ 12mmHg ）。 　　（3）曲张静脉直径＞ 5mm 、表面呈红色征、串珠状或扭曲状、伴有重度食管炎（ EGV ）患者。 　　（4） B 超门脉主干内径＞ 15mm，门脉血流量＞ 830ml/min 。 ????（5）预防再次出血。 ??（二）药物 　　?1. 心得安适用于肝功能代偿良好的 Child-Pugh A 级和 B 级；血浆白蛋白＜ 30g /L 的患者应住院接受治疗， 禁用于 I 型糖尿病、充血性心力衰竭、肝性脑病、肝肾综合症、慢性肺病等； Child C 级应慎用。剂量 10－20mg/d，可逐渐增加剂量，每隔 1－3d 增加原剂量的 50%，服药后静息状态下心率在 60－70 次 / 分或较治疗前减慢 25%，以此剂量长期维持服用，不宜随意减量或停用，突然停药可诱发上消化道大出血、心律失常等， 最大剂量 为 160mg/d，用药期间若发生严重低血压、心律过缓（＜ 55 次 / 分）肝性脑病等应停药，少量时应加用利尿药。 　　2. 单硝基异山梨醇酯：适用于心得安有禁忌或不能耐受者， 20－60mg/d，长期服用。　　3. 硝苯吡啶： 10－30mg/d 。　　4. 萘羟心安（纳多洛尔， Nadolol ）：长效非选择性 β - 受体阻滞剂，副作用小，从 5mg/d 开始，每周递增 40mg，最大量 160mg/d 。 ????二、急性出血期的药物治疗 ???? 急性出血期以降低门静脉压以及抑制胃酸等为主。降低PVP的药物有哪些呢？应注意各自的用量及相应副反应。 　　主要以降低 PVP 、抑制胃酸分泌和改善凝血机制等综合治疗为主。 　（一）降低 PVP 　　1. 血管收缩剂 ：有血管加压素、生长抑素和 β - 受体阻滞剂三种。 　　（1）血管加压素（ VP ）及其类似物：垂体后叶素，含 VP 和催产素，副作用较大，慎用于心脑血管疾病或孕妇等。可单用或联合用药， 0.2－0.4u/min 静滴， 12－24h 奏效后可减半量，再用 8－12h 停药，最大剂量 0.8u/min 。 特别加压素（三甘氨酰赖氨酸加压素）在体内经氨基肽酶作用形成具有活性的 VP，作用时间长，副作用小，首剂静推 2mg，以后每 4－6h 静注 1－2mg，连续使用 24－36h 。 ????（2）生长抑素类 　　生长抑素（ Somatostatin ）和施他宁（ Stilamin ）：首剂 250ug 静注，然后 250ug/h 持续滴注，可用注射泵，也可前 24h 每 6h 追加推注 250ug 。 　　善得定（ Sandostatin ）：首剂 100－200ug，静推后，以 25ug/h 持续静滴，或每 6h 静注 100ug，出血严重者 2h 后可静脉加注一次，总量 800ug/d，出血停止后，可维持 1－3d，可改为 100ug 皮下注射，每日 2 次。 　　这类药物的不良反应少见，可有低血糖、心动过缓、恶心、轻度高血压等。 　　（3） β - 受体阻滞剂：主要为预防出血和再出血，不用于急性出血的治疗。 　　?2. 血管扩张剂：急性消化道大出血时，一般不单独使用，与血管收缩剂联合使用，低血容量及其所致休克禁用。 常用的药物 有硝酸甘油、消心痛、异山梨醇 -5- 单硝酸酯、酚妥拉明和硝苯吡啶等。 ??（二）抑制胃酸分泌 　　1.H2 受体阻滞剂：门脉高压性胃病（ PHG ）占肝硬化上消化道出血的 21%－59%，肝硬化门脉高压性肠炎（ HU ），约 11.3－26.5%，它可提高胃 pH 值，保护胃肠粘膜、促进血凝而达到止血的作用。常用药物有： 　　（1）法莫替丁， 20mg 静脉滴注，每日 2 次。　　（2） 西米替丁（ Cimetidine，甲氰咪呱）， 400mg 静脉滴注， 4－6h1 次，总量不超过 2400mg/d 。 　　?副作用：头痛、头晕、肌痛、嗜睡、腹泻、恶心、呕吐等。 　　2. 质子泵抑制剂（奥美拉唑 Omeprazol，洛赛克 Losec ） 20－40mg 静脉注射， 2 次 /d 。 ??（三）改善凝血功能 　　1.? 促凝血药物 　　（1）维生素 k1 10mg，静注或肌注， Bid 。 　　（2） 6- 氨基己酸 4－ 6g， 5%G.S 或 N.S 稀释， 12－30 分钟滴完，血尿、 DIC 和栓塞性血管疾病者禁用。 　　（3）止血芳酸静脉点