外科学第7版——脓胸.ppt

脓 胸;[定义]胸膜腔因致病菌感染造成积脓即称为脓胸。 可分为单侧性或双侧性，局限性或全脓胸， 按其病程和病理反应 急性脓胸 慢性脓胸 按致病菌 化脓性 结核性 特异病原性; [病因]脓胸大多为继发感染，原发病灶多在肺部，抗生素问世以前，致病菌以肺炎双球菌及链球菌为主，临床上广泛应用抗生素后，致病菌以金黄色葡萄球菌及革兰氏阴性球菌为主，且多见于小儿及年老体弱者。 ;脓胸感染途径： 1、直接扩散：见于肺脓肿，支气管胸膜瘘，食管胃吻合口瘘，TB空洞，胸部开放性损伤，肋骨胸椎骨髓炎等。 2、淋巴道扩散：膈下，肾因感染通过膈肌丰富淋巴回流致胸腔感染。 3、血行感染：多见于脓毒血症。 ;病 理;一、渗出期：表现为胸膜腔受致病菌侵犯后，致使胸膜腔充血，水肿，渗出澄清稀、薄浆液，细胞成份少和大量纤维蛋白，此期排除脓液后肺复张良好。 ; 二、纤维素化脓期：是急性脓胸向慢性脓胸转化期，渗出液混浊，含有大量中性粒细胞，纤维素沉积于胸膜腔，壁层胸膜粘连有局限性倾向，此期排除脓液后肺复张受限。;三、机化期：此期为慢性脓胸期，脓液稠厚，纤维素沉积于胸膜且机化，有纤维母细胞生成，形成纤维板，固定并压迫肺组织。 上述三阶段在病程中无明显界限，综合判断脓胸的不同阶段，有利于指导治疗。 类型 全脓胸 局限性脓胸 急性脓胸 ; [临床表现及诊断];;辅助检查 全血常规：白细胞计数增高，N80%，有核左移 X线表示：可明确是全脓胸还是局限性脓胸。 显示患侧胸腔积液致密阴影。; 少量（500以下）显示肋膈窦消失或模糊。 中等量（500-1000）积液时，显示外高内低弧形致密影。; ;若为包裹性（局限性）脓胸显示阴影不随体位变化而变化，边缘光滑。 若为脓气胸时，则表现为液缺气平。;超声波检查：可探及积液量多少及定位，指导胸膜腔穿刺。 诊断性胸膜腔穿刺：若胸穿抽出脓液后即可确诊为脓胸，抽出脓液可作涂片镜检，培养+药敏试验，作指导???疗。 ;若穿刺液为  稀薄无味的脓液—乙型链球菌感染. 稠厚无味的脓液-肺炎、金葡菌. 暗灰色较稠恶臭-混合感染.; [治疗]原则:1.抗感染.2、排尽脓液促使肺早日复张。3、全身支持治疗。;1、抗感染：选择强有力的杀菌抗生素，可在培养+药敏指导下进行。 2、排尽脓液：（1）胸膜腔穿刺抽脓：每次不宜超过1000ml。（2）经肋间闭式引流术：选择腋中后线6-8肋间。（3）经肋床闭式引流术：需结扎肋间血管，肋骨切除长度3-4cm。 3、全身支持治疗： 给予高能量，高维生素，高蛋白饮食，必要时给予输血及静脉高营养。 急性脓胸经上述治疗，病情好转，肺复张，脓腔闭合，胸腔闭式引流管内无脓液无脓液排出或者24小时引流量小于50ml，即可拨除引流管。 ; 慢性脓胸急性脓胸历时6-8周后，即转入慢性期。;2、合并支气管胸膜瘘或食管胃胸膜瘘者，污 染物不断进入胸腔。 3、胸腔内有异物存留者。 如弹片或死骨。 4、特异性感染：TB、真菌等。 5、膈下脓肿溃破进入胸膜腔者，原发病灶未 及时给予处理者。 ;病 理; [临床表现及诊断];[治疗] 原则：消除致病原因，闭合脓腔。; 3、手术治疗： （1）胸膜纤维板剥除术： 早期可使用，肺内无明显病变者，若肺内有严重病变且慢性脓胸晚期亦不能选用，此手术后肺可复张，不影响肺功能。 ;（2）胸膜内胸廓改形术： 晚期采用，切除相应肋骨使胸廓增陷而消灭脓腔。 （3）胸膜肺切除术： 合并肺内严重病变者使用。 ;（4）带血管蒂大网膜胸腔移植术： 疗效好，大网膜血运丰富，再生能力强，又有吸收功能，易与其它组织粘连，形成广泛侧枝循环，为手术提供成功良好，左侧经肋隔角，右侧经皮下，其它还可用肋间肌瓣，胸壁肌肉填塞。