新医肝功能衰竭2009 课件.ppt

氨的生成 氨的清除 正常情况下，氨的生成与清除处于平衡状态 上消化道出血 胃肠功能障碍 肾功能障碍 肌肉产氨增加 肝功能严重障碍 鸟氨酸循环底物缺失 ATP不足 肝内酶系统破坏 氨的生成 氨的清除 肝功衰发生后： 肠道细菌 门静脉 1. 肠道食物蛋白 NH3 尿素 肾脏排出 2.肾脏产NH3 3.肌肉产NH3 鸟氨酸循环 肝 NH3+CO2 COO- H3N+-C-H CH2 CH2 CH2 NH3+ 鸟氨酸 COO- H3N+-C-H CH2 CH2 CH2 NH C=O NH2 瓜氨酸 COO- H3N+-C-H CH2 CH2 CH2 NH C=+NH2 NH2 精氨酸 NH3 NH2 C=O NH2 尿素 氨的生成与清除示意图 氨基酸 尿素 鸟氨酸 循环 肠 肌肉 血 肝 肾 NH3的生成 NH3的清除 1.血氨升高的原因 （1）氨的清除不足 　肝功能障碍，肝内酶系统损害，使鸟 氨酸循环受阻，NH3转变为尿素的过程障 碍；ATP供应减少； 　　侧枝循环形成、门-体 分流术，使NH3绕过肝脏入血。 （2）氨的产生过多 ① 上消化道出血 肠细菌 血液蛋白质 NH3 ② 肝硬化 胃肠道功能紊乱，细菌活跃， 产NH3 ③ 合并肝肾综合征 血尿素 尿素弥散到胃肠道 尿素酶 ，尿素 NH3 ④ 肌肉产NH3 . 血氨升高的原因 脑 清除不足 生成增多 鸟氨酸 循环 NH3 肠细菌 尿素 氨基酸 尿素酶 尿素 2.氨导致肝性脑病的机制 （1）干扰脑的能量代谢 乙酰胆碱生成减少 谷氨酸 谷氨酰胺 r-氨基丁酸 a-酮戊二酸 柠檬酸 琥珀酸 草酰乙酸 乳酸 丙酮酸 乙酰辅酶A 磷酸果糖激酶 葡萄糖 6磷酸葡萄糖 NH3 +a-酮戊二酸 NH3+谷氨酸 谷氨酰胺 消耗a-酮戊二酸： ATP 消耗NADH： ATP 消耗ATP： ATP NADH ATP (2) 使脑内神经递质含量发生改变 （谷氨酸、乙酰胆碱等兴奋性递质减少；谷氨酰胺、r-氨基丁酸等抑制性递质增多）??? 1） 抑制丙酮酸氧化脱羧过程 丙酮酸 乙酰COA。 + 胆碱 乙酰胆碱 ??? 2）NH3 + 谷氨酸 → 谷氨酰胺↑ ??? ③ ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? — r-氨基丁酸转氨酶 3）r-氨基丁酸 琥珀酸 （3）刺激大脑边缘系统 情绪、记忆、性格和行为有关。 动物实验显示：大脑边缘系统氨堆积，呈兴奋状态 — （4）氨对神经细胞膜的抑制作用 有人认为氨干扰神经细胞膜Na+-K+-ATP酶活性，影响复极后离子在膜两侧转运，使动作电位变化和兴奋功能不能继续进行。 1970年Parkes首先报道L-多巴治疗肝昏迷获得成功 其后，Fischer等对肝昏迷的发生提出了