【临床医学】心脏外科.ppt

心 脏 外 科 心脏解剖 右心室 左心室 心室舒张期 心室收缩期 心脏后面观 心脏传导系统 历史回顾 1885年:Frey 和Gruber提出循环转向的体外氧合器 1933年:Gibbon试验证实泵氧合器支持循环 1953年:Gibbon行ASD修补 1954年:Lillehei使用控制性交叉循环完成心内直视手术 1955年3月:John Kirklin 在Mayo Clinic完成了世界上首例体外循环下心内直视手术 体外循环Extracorporeal circulation 胸骨正中切口，显露心脏后游离上下腔静脉，套绕阻断带，肝素化(2-3mg/kg)，测定活化凝血时间(ACT)，由正常值80-120秒延长至480-600s。转流后每隔45分钟追加肝素1/3量。经右心房向上、下腔静脉分别插入引流管，接连人工心肺机。再在升主动脉根部或股动脉插供血管，与人工心肺机动脉管道连接后，开动心肺机转流，建立全身体外循环 体外循环机 体外循环示意图 体外循环后的生理变化 代谢改变:代谢性酸中毒较多见 电解质失衡:低血钾 血液改变:红细胞破坏，游离血红蛋白升高，血小板减少等 肾、肺等器官功能减退:肾功衰、灌注肺 心肌保护 心内直视手术的施行需阻断心脏血流，致使心肌缺血、缺氧。阻断时间如较长，即招致心肌损害，甚至坏死。心肌损害大都发生在心脏循环恢复早期，系由于积留于心肌氧自由基等有毒物质集中大量释出引起，故名为心肌再灌注损伤 再灌注损伤的的后果 心内膜下坏死 心脏复苏困难 心脏复跳后博动无力 顽固性心律失常 低心排血症 术后或晚期出现心力衰竭、心肌纤维化 氧合器(人工肺) 鼓泡氧合器: 结构简单、氧合性能良好。 安全使用时限3小时。 膜型氧台器: 用硅橡胶或聚四氟乙烯薄膜或聚丙酮中空纤维管。 血、气通过透析膜作用进行气体交换，适用于较长时间体外循环，临床应用广泛。 氧合器 心停搏液的组成 心停搏剂: 高钾20-40mmol/L，普鲁卡因0.2%-0.4%。 低温:0-4度，心肌温度15度，温血停搏 基质: 葡萄糖、胰岛素、三磷腺苷、磷酸肌酸 5%碳酸氢钠，PH7.4 钙通道阻滞剂、自由基清除剂 渗透压:320－280mmol/L 心停搏液灌注法: 顺行灌注法、逆行灌注法、桥灌注法 先天性心脏病的外科治疗surgical treatment of congenital heart disease 动 脉 导 管 未 闭Patent Ductus Arteriosus(PDA) 历史回顾 1928年Harvey提出PDA在胎儿循环的作用 1900年Gibson描述PDA特征性杂音 1938年Gross成功为一7岁女孩结扎PDA 1966年Porstmann用维纶塞子栓堵PDA成功 1993年Laborde报告用VATS阻断PDA 的方法 胎儿血液循环 婴儿血液循环 PDA病理生理 超声发现30％正常足月婴儿生后1小时和96％婴儿生后8小时内导管腔内隆起 82％-96%足月婴儿生后48小时内导管闭合 6个月以后导管较少自动闭合 未治疗的PDA患者80％死于充血性心力衰竭，其它死因有IE、ARDS 导管外形可呈管状、漏斗状，窗状和瘤样外形 分流量取决于导管直径和主、肺动脉压力差 左心负荷增加→肺高压→右心衰→全心衰→？ Eisenmenger综合症 临床表现 早期易患呼吸道感染 呼吸道感染明显减少说明肺高压形成 心脏检查:胸骨左缘第2肋间闻及响亮粗糙的连续性机器样杂音，向左锁骨下及颈部传导，ST(＋)，P2亢进 EKG:左室肥大，有HP时右室肥大 X-RAY:肺血增多，肺门增大，心影增大 超声心动图:左房、左室增大，导管直径及分流方向 手术指征 无症状的PDA，手术暂缓，但应该在学龄前完成矫治手术 有症状的PDA确诊病人，立即手术 早产婴儿PDA的处理尚存分歧 PDA 出现Eisenmenger综合症的病人，禁忌手术 手术方法 结扎法 切断法 栓堵法 胸腔镜手术闭合 术后并发症: 术中大出血 左喉返神经损伤 术后导管再通 高血压、假性动脉瘤 PDA结扎法 PDA切断法 CPB下PDA缝合法 房 间 隔 缺 损atrial septal defect(ASD) ASD分类 病理生理 ASD分类 继发孔和原发孔缺损 继发孔最常见，占10％-15%，女:男2:1 分流量取决于左右心房压力差和缺损大小 早期:左→右分流，当肺动脉高压形成双向分流甚至形成Eisenmenger综合症 右→左分流，右心负荷增加 临床表现 最常见:劳力性呼吸困难、疲倦、心悸、房颤 胸骨左缘2-3肋间柔和的收缩期杂音，ST(－) 胸片:心脏轻－中度增大 EKG:右室肥大和传导阻滞 心脏UCG:确诊依据 手术适应症 Murphy等1990年报道 最佳手术年龄是2-5岁 禁