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类风湿关节炎2016.4.29教学教材.ppt
类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis,RA);RA是一个以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现慢性、全身性自身免疫病。
基本病理改变为关节滑膜炎、血管翳形成,并逐渐出现关节软骨和骨破坏,最终导致关节畸形和功能丧失。
RA多见于中年女性,患病率:我国0.32%~0.36%。
约70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子(rheumatoid factor, RF)。 ; 尚不完全清楚。
(一)环境因素
细菌、支原体、病毒。
(二)遗传易感性
一级亲属患RA的概率为11%。
易感基因:HLA-DR4单倍型与RA的发病相关 。;免疫紊乱是RA发病的主要机制。
活化CD4+T细胞、MHC-Ⅱ阳性的抗原、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8导致关节滑膜炎。
TNF-α导致关节和软骨破坏、关节畸形。
IL-1导致发热、乏力、CRP增多、ESR加快。
类风湿因子RF、抗环瓜氨酸肽CCP等导致关节炎。
RA是遗传易感因素、环境因素及免疫系统功能失调等各种因素综合作用的结果。;RA的基本病理改变:滑膜炎和血管炎。
急性期滑膜炎:渗出性和细胞浸润性;
慢性期滑膜炎:滑膜细胞增生,间质层大量炎症细胞浸润,微血管新生,血管翳(绒毛) 形成,软骨和骨破坏。
血管翳(绒毛) 形成,是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础。
关节外病变的病理改变?血管炎(vasculitis)。
类风湿结节:是血管炎的一种表现。;80%患者35~50岁发病,女:男=3:1
起病缓慢、隐匿,少数急剧.
呈慢性病程、反复发作。
一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等。
关节炎特点:主要累及小关节,尤其是手的对称性多关节炎,常伴有晨僵。;(一)关节表现;关节功能状态分级(美国风湿病学会);1. 类风湿结节(rheumatoid nodules)
多位于关节隆突及受压部位的皮下,提示RA病情活动
2. 类风湿血管炎
可出现在任何系统
3. 肺损害
? 肺间质病变
? 肺结节样改变
? 胸膜炎;4.心脏损害
心包炎是最常见的心脏受累表现。
5.胃肠道表现。
上腹痛、恶心、黑便等,应注意抗风湿药物的损伤
6.肾损害
抗风湿药物可能引起肾损害;长期RA可并发淀粉样变性。;7.神经病变
脊髓受压:由颈椎骨突关节的类风湿病变引起。
腕管综合征:正中神经在腕关???处受压引起。
多发性神经炎:小血管炎的缺血性病变引起。
8.血液系统病变
贫血、白细胞减少、血小板增多或减少。;Fetly综合征(Fetly syndrome)
RA伴有脾大、中性粒细胞减少等。
干燥综合征(Sj?gren’s syndrome, SS)
约30%~40%RA患者有继发性SS,表现为干燥性角结膜炎和口干燥征。;实验室和其他检查;自身抗体检查;抗角蛋白抗体谱
1.抗角蛋白抗体(AKA)
2.抗核周因子(APF)抗体
3.抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)
4.抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)
上述各抗体对RA的敏感性较RF低,但特异性90%,较RF高,有助于RA的早期诊断。其中(抗CCP抗体) 特异性最高(96%) 。;RA相关的自身抗体;其他免疫学检查;关节滑液(synovial fluid)
? 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml;
关节有炎症时滑液增多;
? 正常滑液中WBC ?200×106/L,粘度高;
关节炎滑液WBC (2000~75000)×106/L,
中性粒细胞占优势,粘度差;
类风湿结节的活检 :
呈血管炎改变。;关节X线检查 — 关节病变的分期
I 期 关节端的骨质疏松;
II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄;
Ⅲ期 关节面出现虫凿样破坏性改变;
Ⅳ期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直.
CT:可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏。
MRI:可以显示关节软组织早期病变。
ECT:可显示全身骨骼及关节情况。;关节影像;诊断标准(重点记忆)RA分类标准(美国风湿病学会1987年);鉴别诊断;治 疗;一、一般性治疗;二、药物治疗 ;二、药物治疗 ; DMARDs具有改善和延缓病情进展作用,较NSAIDs发挥作用慢,临床症状的明显改善大约需1-6个月,故又称慢作用药。
RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤(MTX),并将其作为联合治疗的基本药物。
如患者对MTX不能耐受,可改用或联合来氟米特或使用其他DMARDs。甲氨蝶呤口服为主,也可静脉注射或肌注。;药物;常用于; 强大抗炎作用,可迅速缓解关节炎症状,改善关节功能。在DMA
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