多发肌炎和皮肌炎的临床诊断、治疗进展.pptVIP

山东省皮肤病医院 施仲香 多发肌炎和皮肌炎的临床、诊断、治疗进展 山东省皮肤病医院 施仲香 主要内容 概述及流行病学 病因及发病机理 临床表现及分类 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预后 概述及流行病学 概述：本病是自身免疫性结缔组织疾病之一，为一组综合症。是一种横纹肌呈坏死性病变表现的炎性肌病，临床表现为肌无力，多累及四肢近端及颈部肌群，皮肌炎还伴有多种形态的皮肤损害，PM/DM场累计多种脏器，伴发肿瘤和其它结缔组织病。 本病于1863年Wagner首次报道一例PM，1887年Unverricht描述了第一例皮肌炎的皮肤症状， 1891年命名本病为皮肌炎， 但直到近50年，随着诊断、治疗及实验技术的提高，对本病的认识才比较全面。 概述及流行病学 二、流行病学 1 发病率：PM/DM目前尚不十分清楚，报道差异较大，大约0.5—8/10万之间，低于红斑狼疮的发病率(1／2000—1／250)。 2 性别：成人男：女=1：2，伴其他结缔组织病的病人，男：女=1：8—9。儿童患者及伴发肿瘤的成人患者未见明显差别。 3 年龄：可发于任何年龄，小于1岁的也有报道，主要有两个高发年龄段10—14及50岁左右。本病散发，偶有一家中多人发病的报道。 ? 病因及发病机制 本病的确切病因不清楚 一 免疫机制 1. 细胞免疫异常 形态学研究：肌活检可见炎性细胞浸润，组织化学研究提示主要为淋巴细胞和巨噬细胞。对本病患者周围血淋巴细胞的研究发现，淋巴细胞暴露于骨骼肌抗原后，其淋巴细胞转化程度较对照组高，此种淋巴细胞的转化率与PM／DM的活动程度呈正相关，激素治疗后降低。在活动期患者的外周血中检测到可溶性II—1及置l—2受体，这些受体常为活化的单核细胞和淋巴细胞所具有。研究发现肌纤维表面MHC—I类分子表达增加，从而使肌肉易成为细胞毒性T细胞的靶器官。 病因及发病机制 2．体液免疫异常 PM／DM患者血清中的免疫球蛋白升高，抗甲状腺抗体，抗核抗体，类风湿因子等可为阳性。血清学研究发现存在有抗球蛋白、肌红蛋白、肌凝蛋白的特异性抗体。肌活检组织中也观察到补体和免疫球蛋白的沉积并发现IgG、IgM、C3多沉积于毛细血管及小血管的内膜上。但免疫球蛋白的沉积炎症的位置常不一致，此种沉积亦非肌炎所特有，其意义有待阐明。 病因及发病机制 3．PM与DM免疫机制的差异 PM与DM炎性细胞的分布有差异但并非绝对，两者常交叉，DM中B淋巴细胞的大量浸润及CD4+／CD8+比例增高反映出T辅助细胞刺激B细胞产生免疫球蛋白的潜在过程，提示DM中体液免疫机制占优势。PM中淋巴细胞和巨噬细胞距肌纤维膜较近，并常有坏死的肌纤维的单核细胞浸润，以T细胞尤其CD8细胞浸润显著，说明细胞免疫可能占优势。 病因及发病机制 二、感染机制 1.病毒感染 电镜下，在肌细胞、血管内皮细胞，血管周围的组织细胞和成纤维细胞的胞浆和胞核内，已观察到多种类型的病毒样颗粒，包括粘病毒、副粘病毒、微小RNA病毒，柯萨奇病毒等颗粒。用克隆的病毒特异性CDNA探针通过分子杂交的方法也证实肌肉组织中有柯萨奇B病毒，肠病毒等病毒RNA的存在。AIDS病患者可见肌炎样表现，有些肌组织可检测到HIV抗原，但这些病毒是否是引起本病的病原，还是病毒诱发的变态反应尚未肯定。 病因及发病机制 2、弓形体感染 报道弓形体感染的患者常有严重的肌肉病变，出现PM／DM样表现，在这些病人的肌肉活检组织中有时可见到弓形体。有报道60％DM患者Sabin--Feldiman试验阳性。 病因及发病机制 三、遗传因素 大多数研究主要局限于HLA等位基因的研究，结果不令人满意。研究发现DM中HLA—B8多见。成人PM患者中白人HLA—B8和HLA—DR3的出现率高。黑人多见HLA—B7、HLA—DRW6、CD3与抗JO—1抗体的出现呈正相关，而HLA—PRW52单体型则与翻译相关抗体有关。此外还发现C4无效基因与儿童DM高度相关。 病因及发病机制 四、恶性肿瘤与PM／DM 本病特别是老年人还常伴恶性肿瘤，有人认为可能是肿瘤抗原引起的免疫改变，而引起PM/DM发生。多数恶性肿瘤与PM/DM的诊断时间相差一年，可同时或先后发生，没有因果关系。 临床表现及分类 一、皮肤症状 皮肤损伤与肌肉累及程度常不平行，有时皮损可非常广泛而仅有轻度肌炎，相反可有严重肌肉病变而仅有轻度皮损。统计表明皮损与肌肉无力同时发生占25％，皮损先发生占50％，肌肉无力先发生占15％。近年有报道有7％的患者有典型皮损，但始终无肌肉症状，肌酶学测定正常。 临床表现及分类 比较有特征性的皮损主要有： 1、眼