sly新指南新概念新建议整理 课件.pptVIP

心力衰竭的新建议 1.“指南导向的药物治疗（GDMT）”代替 “优化药物治疗” 2.黄金搭档转变为金三角 3.金三角与利尿剂的关系 4.减少再住院率的4项举措 心力衰竭治疗的新建议 1，“指南导向的药物治疗（GDMT）”代替“优化药物治疗” GDMT有两大特点：一是个体化，视患者具体情况，采用指南推荐的药物治疗。二是综合性，即生活方式调整与药物相结合，药物应用中抗心力衰竭治疗与其他状况的治疗相结合，充分体现心力衰竭的处理是一个系统工程的新观念。 心衰标准治疗的“金三角”概念 2，黄金搭档转变为“金三角” 慢性收缩性心力衰竭治疗的基石是尽早开始和联合应用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂，两者均可降低心力衰竭病死率，合用疗效更佳，称为“黄金搭档”。迄今的各国指南，包括中国2007心力衰竭指南和ESC新指南沿用这一做法被认为是毋庸置疑的。ESC新指南建议扩大醛固酮拮抗药的使用范围，从限于NYHA Ⅲ-IV级，扩大至II级患者；还推荐用于“黄金搭档”后疗效仍不够满意的患者，即成为ACEI和β受体阻滞剂后，首先应选择加用的药物 心力衰竭治疗的新建议 AHA前任主席Yancy教授指出：“ 假如能在正确的时间，以正确的方式，对正确的心力衰竭患者采取采取最佳的治疗，那么死亡风险就能非常显著的降低，降低幅度可能多达50%。每给予10例患者正确的治疗，就很可能挽救至少一例患者的生命，并且减少至少1次住院。这是真正的获益，与此相比，很多其他心血管治疗的获益相形见绌。” 提出了重要新理念和新方案 1.更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径， 提出心衰标准治疗的金三角概念 2.提出了实施治疗步骤和路径的具体建议 3.降低心率可能成为心衰和心血管病未來治 疗的新靶标 4.中药治疗心衰的研究得到重视 心衰标准治疗的“金三角”慨念 应“尽早”和“广泛”应用醛固酮拮抗剂 尽早--“黄金搭档”后不论疗效，可立即加用 广泛--只要没有禁忌症（估计eGFR≤30ml/min 和血钾≥5 mmol/L），所有Ⅱ～Ⅳ级心 衰患者（EF≤35%）均应该加用， 不需等待ACEI和β受体阻滞剂达到目标 剂量或最大耐受剂量。 在治疗早期就形成了这3种药物合用和 并驾齐驱的局面，形成了一个“金三角” 推荐：可改善预后的药物 适用于所有慢性收缩性心衰、 心功能Ⅱ-Ⅳ级 1. 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (Ⅰ，A) 2. β受体阻滞剂（Ⅰ，A） 3. 醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A) 4. 血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (Ⅰ，A) 5. 伊伐布雷定 用来降低因心衰再住院率(Ⅱa，B) 替代用于不能耐受β阻滞剂的患者(Ⅱb，C) 推荐：可改善症状的药物 应用于所有慢性收缩性心衰、 心功能Ⅱ-Ⅳ级 1.利尿剂(Ⅰ, C)：对慢性心衰病死率和发病率的影响，并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者 2. 地高辛 (Ⅱa，B) 一般治疗 限水 限钠 控制体重 虽然近年来心衰治疗有较大进步，心衰的治疗策略 ----也发生了根本性的变化 传统的心力衰竭常规治疗： 强心、利尿、扩血管 治疗心衰的关键就是 阻断神经内分泌的过度激活，抑制心肌重构 心血管事件链的概念成为慢性心衰防治的新理念 危险因素 高血压 糖尿病 动脉粥样硬化 左室肥厚 心肌梗死 左室重构 RAAS激活 心室扩张 终末期心脏病死亡 充血性 心力衰竭 心衰发生发展是一复杂、连锁、动态的过程 药物治疗 利尿剂 很少单独使用，常与ACEI/ARB,β受体阻滞剂合用。从小剂量开始，逐渐增加剂量，随病情变化调整用量。 ACEI 适用于所有HFrEF患者，通常与β受体阻滞剂合用，从小剂量逐渐增加至靶剂量，不应突然停药 ARB 可作为ACEI的替代药物，用于ACEI不能耐受或疗效不佳时，ARB可与ACEI、β受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂三药合用。ACEI和ARB合用时，注意是否有血管性水肿，病情稳定患者在达靶剂量前应合用β受体阻滞剂，降低用药量、减少不良反应 药物治疗 醛固酮拮抗剂 主要用于心功能II-IV级，LVEF＜35%患者，或者LVEF＜40%的急性心肌梗死患者，禁用于血肌酐＞221mol/L(2.5mg/dl)(男)、176mol/L(2.0mg/dl)(女)，血钾5.0mmol/L的患者；在ACEI或ARB基础上加用醛固酮拮抗剂时需监测电解质、肌酐水平 β受体阻滞剂 一旦确诊