2002与2010版《病历书写根本规范》比较.pptVIP

* 《病历书写基本规范(试行)》2002 第三章住院病历书写要求及内容 第二十三条病程记录的要求及内容。 (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 《病历书写基本规范》2010 第三章 住院病历书写内容及要求 第二十二条病程记录的要求及内容： （一）首次病程记录……. 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 * 《病历书写基本规范(试行)》2002 第三章住院病历书写要求及内容 第二十三条病程记录的要求及内容。 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 《病历书写基本规范》2010 第三章 住院病历书写内容及要求 第二十二条病程记录的要求及内容 （二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 * 《病历书写基本规范(试行)》2002 第三章住院病历书写要求及内容 第二十三条病程记录的要求及内容。 (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 《病历书写基本规范》2010 第三章 住院病历书写内容及要求 第二十二条病程记录的要求及内容 （三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 * 《病历书写基本规范(试行)》2002 第三章住院病历书写要求及内容 第二十三条病程记录的要求及内容。 (三) 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。…… 《病历书写基本规范》2010 第三章 住院病历书写内容及要求 第二十二条病程记录的要求及内容 （三）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 …… * 《病历书写基本规范(试行)》2002 第三章住院病历书写要求及内容 第二十三条病程记录的要求及内容。 (三) 主治医师首次查房记录……主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 《病历书写基本规范》2010 第三章 住院病历书写内容及要求 第二十二条病程记录的要求及内容 （三）主治医师首次查房记录…… 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 * 《病历书写基本规范(试行)》2002 第三章住院病历书写要求及内容 第二十三条病程记录的要求及内容。 (四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 《病历书写基本规范》2010 第三章 住院病历书写内容及要求 第二十二条病程记录的要求及内容。 （四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 （有困惑？按发言人顺序还是讨论涉及内