充血性心力衰竭的急诊治疗_ 课件.pptVIP

① 氨力农： 具有正性肌力作用和直接扩血管作用，可使心脏指数增加，左室舒张末压下降，肺毛细血管压下降，心输出量增加，肾血流量增加，改善肾功能，有利尿消肿作用。 用法：每次1-4mg/kg，2-3次/d，日总量300mg。 不良反应：血小板减少(5%)、室性心律失常、腹痛、黄疸、恶心呕吐、肌痛、多发性动脉炎等，使用氨力农不改善运动耐量，长期应用增加死亡率。与地高辛合用不如单用地高辛，与ACEI或血管扩张剂合用可引起低血压，加多巴酚丁胺有叠加作用。 ②米力农： 药理作用与氨力农相同，但其正性肌力作用是氨力农的20倍，且无药物性血小板减少症。推荐使用负荷剂量：50ug/kg，稀释至10ml 静注，而后以0.375-0.75ug/kg持续静脉泵入，每日最大剂量1.13mg/kg，用3-5天停药。 研究结果表明：长期口服米力农可增加死亡率，仅适合于治疗急性左心衰，慢性心力衰竭急性恶化时的短期辅助治疗。 4、利尿剂：利尿剂仍是心衰治疗的基石，利尿剂与任何其它治疗心衰药物相比，利尿剂能更快地缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内得到消散，也是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键。利尿剂用量不足量造成液体潴留，降低对ACEI的反应，增加β受体阻滞剂的风险，也加大了ACEI和ATⅡ出现肾功不全的风险。使用利尿剂的有利方面是减轻负荷，消除血管及心肌间质水肿；不利的方面是神经-激素的激活，水电解质平衡的紊乱。 利尿剂的分类(按利尿剂作用部位不同分为)： A. 作用于Heale袢利尿剂：速尿、丁尿胺、利尿酸。它们能有效阻滞大多数氯化钠的转运，即使在肾小球滤过率低下时亦有效。 B. 作用于远曲小管的利尿剂：双氢克尿噻、美托拉宗等，这类药物作用时间长，但效力不如袢利尿剂，并且依耐GFR。 C. 作用于集合管的利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶。这类药物作用相对较弱，但可利用其保钾（抑制H+-K+交换）作用或直接对抗醛固酮的作用而与其他药物联合应用。 常用制剂的用法： A. 速尿20-40mg/次，1-3次/d，无效时1-5mg/h静滴。(重度心衰时，肾灌注减少，肾小管药物释放有限，有利尿剂抵抗，持续静滴反而有效)每日量可达250-500mg。 B. 利尿酸25-50mg/次，1-2次/d。 C. 丁尿胺1-2mg/次，1-2次/d；或0.2-2mg，静注，1-2次/d。 D. 双克25mg/次，1-3次/d。 E. 安体舒通20-40mg/次，3~4次/d。 (3) 严重心衰时单用大剂量利尿剂效果不 佳时的策略：A. 联合输注袢活性利尿剂：速尿1-5mg/h 泵入，每日剂量250-500mg。B. 联合使用不同作用部位的利尿剂：袢利 尿剂+噻嗪类(联合以增加噻嗪类敏感的 氯化钠转运)C. 袢利尿剂+滴注肾脏剂量的多巴胺(1-3 ug/kg.min)D. 避免使用非淄体类消炎药(能抑制多数 利尿剂的利钠作用)。 (4) 利尿剂不良反应的处理：A. 电解质紊乱：加强监测，及时补钾，并 用ACEI或保钾利尿剂。B. 神经-激素的激活：加用ACEI。C. 低血压和氮质血症：可以是过度利尿造 成，也可能是心衰恶化的表现。首先减 少利尿剂量，减少以后血压无回升或氮 质血症加重则是外周有效灌注量减少的 反映，应继续使用利尿药，短期使用正 性肌力药物或扩血管药物以改善终末器 官的灌注。 （三） 急性左心衰的抢救 1、 诊断要点（1）突发的呼吸困难，焦虑不安，端坐呼吸。（2）以间质性肺水肿为主者，咳嗽无泡沫痰，听诊  为哮鸣音伴细湿罗音。以肺泡水肿时则咳嗽频繁，咯粉红色泡沫痰，双肺布满大中水泡音伴哮鸣。 （3）心率增快，可有奔马律，原有心脏杂音变得不清楚。（4）皮肤苍白、湿冷或紫绀，严重者出现血压下降，甚至休克。 2、与非心源性肺水肿的鉴别 心源性 非心源性 病史 基础心脏病史 感染、中毒、过敏 末梢循环 四肢冰冷 四肢温暖 奔马律 有 无 颈静脉充盈