组建辽宁省工程技术研究中心.doc

附件2 组建辽宁省工程技术研究中心 申 报 书 ? 辽 宁 省 科 学 技 术 厅  填 表 说 明 此申报书仅限申报组建辽宁省工程技术研究中心的单位填报； 申报单位应根据申报表的要求认真填写，并打印出完整申报书，每份需加盖印章。申报单位及申报工程中心名称必须填写全称； 本申报书填好后与可行性报告及相关附（表）件资料统一装订，一式七份； 所有资料一律按A4标准大小提供（原件除外）； 所有上报资料必须在规定时间内提交到辽宁省科学技术厅创新平台管理处； 相关附件： ——主要研究课题、成果获奖资料复印件； ——现有主要设备仪器清单； ——申报单位上年度经审计的财务报告及年未资产负债表； ——政府科技计划拨款及技术服务收入证明； ——联合组建的工程中心必须提交《联合组建协议书》。 申报单位基本情况 单位名称 主管单位 通讯地址 邮 编 法人代表 情 况 姓名 性别 出生年月 最高学历 电 话 法人代码 联 系 人 电话 E-mail 开户银行 账 号 单位特性 □□ (请将下列符合单位情况的代码填入空格内，最多填三项) 01.企业 02.高等院校 03.科研机构 □□ (企业注册登记属性，请将下列符合企业情况的代码填入空格内) 01.国有企业 02.集体企业 03.有限责任公司 04.股份有限公司 05.私营企业 06.港澳台商投资企业 07.外商投资企业 99.其他企业 注册资本 万元 成立时间 年 月 职工总数 人 其中： 本科学历以上人员 人 其中： 工程技术人员 人 上年度资金总收入 万元 上年度支出总额 万元 其中：技术研发收入总额 万元 其中：科研开发支出 万元 经 费 来 源 从销售额中提取 万元 经 费 支 出 基本建设 万元 政府资助 万元 仪器设备 万元 技术开发 万元 试验测试 万元 横向合作 万元 管理费 万元 其 他 万元 其 他 万元 上年末资产总额 万元 上年度利税总额 万元 高新技术成果产品及工程化技术成果产品 获奖、应用及效益情况 1． 2、 3. 申报组建工程中心基本情况 中心名称 申报时间 年 月 通信地址 联系人 联系电话 E_mail 组建方式 □□ 独立组建 02.联合组建 机构 性质 □□ 独立法人 02.非独立法人 组建单位 1. 2. 3. 技术领域 □□ 01. 电子与信息02. 生物与医药 03.先进制造技术04.新材料05. 资源环境 06.新能源与节能07.农业08.医疗卫生 09.社会事业00.其他 主要 研究 方向 工程中心面积(平方米) 设备总值(万元) 十万元以上台件数 中心人才情况 职工总数 人 技术研究人员总数 人 平均 年龄 其中 院士 人 其中 高级职称 人 博士以上 人 中级职称 人 硕士学位 人 初级职称 人 学士学位 人 管理人员数 人 大专学历 人 技术工人 人 负 责 人 简 况 姓名 出生年月 专 业 职务 职 称 最后学位 主要业绩: 工程中心组建计划简述 简述拟组建工程中心的主要技术特点及优势。组建完成时，在研究开发、成果转化、人才培养、对外交流、社会经济效益、自我发展能力、组织管理所达到的目标。(要求1200内字) 投资估算与资金筹措 计划总投资 万元 已完成投入 万元 拟 新 增 投 入 合计 万元 其中：设备投入 万元 场地投入 万元 运行费用投入 万元 研究费用投入 万元 投 入 来 源 及 到 位 情 况 类 别 经 费 到位情况 依托单位投入 万元 主管单位投入 万元 银行贷款 万元 科技经费投入 万元 政府其它资助 万元 其 他 万元 年 度 投 资 计 划 年 度 投入经费 用 途 来 源 第一年度 万元 第二年度 万元 第三年度 万元 科 技 经 费 投 入 用 途 □□□ 按经费使用情况选择不超过三种填入空格 1.购置设备 2.改善场地 3.运行费用 4.研究课题 5.其他 依托 单位 意见 负责人签字： （公章）