股骨转子间骨折gcl.pptVIP

股骨转子间骨折 背 景 概 述 股骨转子间骨折又称股骨粗隆间骨折。是指发生在股骨大小转子之间的骨折。多为老年人，男多于女，青少年较少发生，是对老年人健康威胁最大的创伤疾病之一，随着老龄化社会来临呈上升趋势。 发病率 据美国统计数据，每年大约250,000病例，死亡率15%-20%，到2050年骨折发生率为现在2倍，据玄武医院统计2008-2012年资料统计，平均年龄74.9岁。 三、临床表现 1.外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，伤后患肢活动受限，不能站立、行走。 ?????2.大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。还可伴有内收畸形。 四、诊断依据 1.有外伤史，多见于老年人 ?? 2. 临床症状和体征：局部疼痛、纵向叩击痛，短缩外旋畸形。 ???????3. ×线照片可以明确诊断及类型。 CT?明显降低了股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折的漏诊率 ，?MRI?扫描明显优于X?线及CT。股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折中不完全性骨折、疲劳性骨折等无法为X?线显示的骨折类型，MRI?检查具有明显优越性。 五、鉴别诊断 本病最重要的要与骨颈骨折相鉴别： ??????? 股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折的受伤姿势，临床表现大致相同，两者容易混淆，一般说来，粗隆间骨折因局部血运丰富、肿胀、瘀斑明显，疼痛亦较剧烈，都比股骨颈骨折严重；前者的压痛点多在大粗隆部，后者的压痛点多在腹股向韧带中点的外下方。X线、CT可帮助鉴别。 六、临床分型 Boyd-Griffin分型(1949) Evans分型（1949） Evans-Jensen分型（1975） AO分型（1981） Evans classification 七、治疗 保守治疗 一般可采取股骨髁上或胫骨结节牵引，定期拍X线片，对复位和牵引重量酌情进行调整，无移位骨折可穿丁字鞋或皮套牵引6～7周。 有移位骨折着重纠正患肢短缩和髋内翻。 有移位骨折应手法整复，持续骨牵引治疗，保持患肢外展中立位，维持8～10周。 固定期间应注意不盘腿、不侧卧，不负重。 近年来临床发现由于长时间卧床可以出现肺炎、褥疮、深静脉血栓形成继发肺栓塞、脑栓塞等危及生命并发症，因此争议颇多。 八、手术治疗 （1）外固定支架 单臂外固定支架是一种介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法，适用于合并多种疾病，不能耐受手术的高龄病人。 （2）多枚钉 多枚斯氏针固定最符合髋部生物力学要求，但由于其结构上的缺陷，有松动、脱针、对骨折断端无加压作用等缺点。为了克服以上弊端，现多用多枚空心螺钉替代。 （3）侧方钉板类 DHS DCS 解剖钢板及 LISS解剖钢板。 （4）髓内钉系统 ①Gamma钉；②股骨近端髓内钉（PFN）；③PFN-A。 （5）人工假体置换术 对高龄股骨粗隆间骨折预计其寿命在10年以内的病例，只要其身体情况可以耐受时，可以将骨水泥型人工假体置换手术作为一种治疗方式进行选择。 PFN 复杂的粉碎的骨折 不稳定的骨折 反斜骨折 粗隆下骨折 PFN PFN “Z”字效应：两螺钉承受的负荷不同，一枚承受张力负荷，另一枚承受抵抗压力负荷，当一枚螺钉退出时，另一枚就可能会进一步穿透股骨头 PFN骨水泥增强 PFNA 对于不稳定的粗隆间骨折是一种理想的内植物 可牢固地固定股骨头和股骨颈，防止骨折端旋转 防止内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷、内翻畸形 及内植物切出股骨头等并发症 适用于几乎所有的粗隆间骨折，特别适用于不稳定 型骨折及合并骨质疏松 仍有一定的并发症，如股骨头穿出 操作要点 手术入路 进针点 正位位于大转子顶点 侧位位于大转子前1/3 进针方向 正位应适当向内偏斜 侧位应稍向前 主钉 主钉设计与髓腔解剖形态达到最佳匹配 主钉6°外展角，便于从大转子顶点置入 空心主钉，置入方便 主钉远端有一定的弹性，易于主钉插入 螺旋刀片 抗旋转和成角稳定 增强锚合力 提高抗切出能力 股骨颈中央略偏下 长度合适 远端锁钉 静态和动态锁定 PFNA TFN 螺旋刀片尾部是斜行的 螺旋刀片是一个整体 关节置换 有助于患者术后迅速恢复功能 减少力学风险和内固定物相关风险 关节置换 * * 小转子 转子间嵴 转子间线 股 骨 颈 股 骨 头 转子间窝 大转子 创伤部位示意图