杭州医保同城互认定点零售药店申请书-浙江医疗保险.doc

浙江省省级、杭州市医保同城互认 定点零售药店申请书 申请（ ）医保 已定点（ ）医保 申请单位___________________ 申请时间___________________ 浙江省省级医疗保险服务中心统一印制 填 写 说 明 一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、符合医保定点条件并愿意承担医保服务的零售药店，可在规定时间内（具体申报时间见浙江省人力资源和社会保障厅门户网站或浙江省医保中心网站公告）向省医保中心提出申请，填写《浙江省省级医疗保险定点零售药店申请书》（一式两份），并提供以下书面材料： 1、《药品经营许可证》和《营业执照》的正、副本复印件，组织机构代码证复印件； 2、《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）复印件； 3、连锁门店应提供其总部同意申请定点的证明材料。 4、法定代表人、经办人身份证明复印件。 药店名称 法定代表人 药品经营 许可证号 药品经营许可证取得时间 药品经营质量管理规范 认证号 药品经营质量管理规范认证取得时间 已定点 （）医保 定点时间 营业执照号 营业执照 取得时间 组织机构代码 证号 近一年内有无行政处罚记录 近一年内有无重大药品质量事故 单位地址及所属街道、社区 是否连锁或 加盟店 营业场所 建筑面积 药店用房性质 （自有/ 租赁） 药店用房租赁合同剩余 有效期限 配备药品 品种量 医保目录内 品种占比 经营药品是否有进、销、存台帐 是否按GSP要求进行管理 人员构成情况 药学技术人 员数 其中： 注册执业药师________注册执业中药师__________ 药师________________ 中药师__________ 从业药师____________从业中药师____________ 营业人员数 其他人员数 合计 是否有远程视频 药学服务 是否参加社会保险并足额缴纳社会保险费 同一药品零售连锁企业中已定点的连锁门店（含加盟店），一年内有无因违规被暂停的，或两年内有无因违规被解除医保服务协议的记录 业 务 经办人 联系电话 信 息 管理人 联系电话 法定代表 人证件类型 法定代表人 证件号码 承诺：于2016年9月20日前完成药店HIS系统改造 能（ ） 否（ ） 申请 单位 意见 （申请单位印章） 法定代表人签章：　 年　　月　　日　　 省医保MPLS VPN业务受理表 Ver:7.0 合同编号： 受理单编号： 业务类别* □新装 ■增加接入点 □业务变更 □移机 □销户 □客户资料更改 □帐户资料更改 □其他 大客户名称：浙江省劳动和社会保障厅信息中心 ●动态路由，客户的路由协议 RIP2 资费情况* 初装费： 5200 元 服务使用费： 2M 300 元/月 移机费： 已安装网通杭州市医保宽带用户，免初装费 付费方式* □现金 （资信等级：□一级□二级□三级□四级□五级） □银行托收： 收款责任* □杭州 □桐庐 □富阳 □淳安 □临安 □萧山 □余杭 □建德 备 注 网段： 由医保中心分配 网关：由医保中心分配 客户盖章： 业务联系人： 年 月 日 销售人员：雷燕 受理人员： 年 月 日 请填写以上表格中粗体标注的部分：单位名称、线路安装地址、联系人与联系方式；交医保中浙江华数广电网络股份有限公司 集团客户部 雷燕 省医保网电信光纤VPN 申请表 *用户名称： 该名称即为今后发票开具的抬头名称 *联系人： *联系手机号： *邮箱： *装机地址： *单位营业执照号码： *TO外网IP地址： 由医保中心分配 、子网掩码 52 *今后是否需开具增值税专用发票：□是 □否（请在选择方式前打√） 资费：包月350元（4200元/年） *费用支付