平成儿慢性特定疾病医疗意书8胶原病.pdfVIP

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2018-04-28 发布于天津
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平成儿慢性特定疾病医疗意书8胶原病.pdf

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平成儿慢性特定疾病医疗意书8胶原病

告⽰番号 8 膠原病平成（　　　　　）年度⼩児慢性特定疾病　医療意⾒書 ※2 ※1 受給者番号 (　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　新規登録　・　　継続　　・　転⼊　( 転出地︓　　　　　　　)　現出在生　ふりがなの都患者男・⼥⽣年⽉⽇平成　　　　　　年　　　　　⽉　　　　　⽇　 ( 満　　　　　　歳）身道　⽒名長府・県現は出⽣都道府県※1 出⽣体重 g 出⽣週数在胎　　　　　　　週在母の子 ※2 ※2 昭和体健現在の⾝⻑　　　．　　　　cm 現在の体重．　　　kg ⺟の⽣年⽉⽇年　　　　　　　⽉　　　　　　　⽇重康平成は手小帳発病　　　年　　　　　　　　　⽉　頃初診⽇　年　　　　　　　⽉　　　　　　　⽇数に点記