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亚太地区慢性乙型肝炎处理共识：2008年更新版 2008.3 韩国首尔 一般知识 慢性HBV感染是呈全球分布、可引起不良结局的严重临床问题。在亚太地区，慢性HBV感染因流行率高而显得尤为重要，该地区绝大多数HBV感染者是在围生期和婴幼儿期获得感染，部分患者可重叠其他病毒感染而影响临床结局。 亚太地区慢性HBV感染的自然病程可分为：（ⅰ）免疫耐受期，（ⅱ）免疫清除期，（ⅲ）残余期或非活动期。 HBV至少可分为8种基因型，各型之间HBV全基因组核苷酸序列差异≥8%。在某些基因型内又鉴定出若干亚型，但其临床意义有待明确。每种基因型在全世界以及亚太地区均有特定的地域和种族分布。基因型B和C流行于东亚和东南亚、太平洋群岛和巴基斯坦，而基因型D和A流行于印度，基因型A还流行于菲律宾；基因型D也可见于太平洋岛屿。基因型B和C流行于以围生期或垂直传播为主要传播途径的高流行地区，而基因型A、D、E、F和G常见于以水平传播为主的地区。 慢性HBV感染的治疗目标 慢性HBV感染治疗的主要目标是持久抑制HBV复制，从而减低病毒的感染性和致病性，减轻肝脏坏死性炎症。 临床治疗的短期目标是获得初始应答，即HBeAg血清学转换和（或）HBV DNA抑制、ALT正常和防止肝功能失代偿；在治疗期间和治疗后确保“维持/持续应答”以减轻肝脏坏死性炎症和纤维化。 治疗的最终和长期目标是获得“持续应答”以防止肝功能失代偿，减轻或阻止进展为肝硬化和（或）HCC，延长生存期。 关于慢性乙型肝炎治疗指征的建议 关于抗病毒治疗用药的建议 干扰素5～10MU(3／周)、聚乙二醇干扰素Ot一2a90～180 g／周、恩替卡韦0．5mg／d、阿德福韦酯10 mg／d、替比夫定600 mg／d、拉米夫定100 mg／d均可作为一线治疗药物。此外，也可应用胸腺肽Ot 1 1．6 mg(2／周)。对失代偿期患者，建议选用拉米夫定，但也可应用恩替卡韦和替比夫定。 常规IFNα 治疗慢性HBV感染已20余年，具有抗病毒和免疫调节双重作用。早期对照研究表明，常规IFNα每日5 MU，或10 MU每周3次，疗程4～6个月，约33%HBeAg阳性患者出现HBeAg消失，而对照组为12%。较小剂量（5～6 MU每周3次）用于亚洲患者有相似疗效。延长治疗时间至12个月或以上，可改善HBeAg血清学转换率，尤其是在那些治疗16周后HBV DNA下降至较低水平的患者。复发患者IFNα再治疗应答率为20%～40%，如达到HBeAg/抗-HBe血清学转换，则80%以上患者可获得持续应答。 INFα治疗的主要优点是有明确的疗程，部分HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性HBV感染者可获得持续的停药后应答。然而，INFα治疗常伴有不良反应，尤其是流感样症状、乏力、中性粒细胞减少、血小板减少和抑郁症。患者对这些不良反应常可耐受，但可能需要调整剂量或提前终止治疗 PegIFNα 干扰素治疗总结 干扰素治疗的优点包括疗程确定、应答适度、长期获益、没有耐药。 PegIFNα治疗只需每周1次、使用方便、疗效更佳，因此最终可能取代常规IFN。PegIFN治疗HBeAg阳性患者的最佳疗程（6个月对12个月）试验正在进行。HBV基因型C或D感染者可能需要更长时间的治疗。 其他免疫调节剂 胸腺肽α1 Tα1是一种免疫调节剂，可提高Th1型细胞免疫应答，提高自然杀伤T细胞及CD8+ CTL的抗HBV活性。台湾的个项研究表明，皮下注射Tα1 1.6 mg每周2次，疗程6个月，治疗结束后12个月HBeAg血清学转换率较对照组显著提高（40% 对9%） Tα1试验的患者例数与近年PegIFN或核苷类似物试验相比较少。尚需更多设计良好的大规模研究来证实Tα1的有效性。 Tα1的主要优点是疗程固定，不良反应很小。 治疗性疫苗 多种治疗性疫苗试用以重建病毒特异性宿主免疫应答，但尚无任何一种疫苗能显示充分的临床效应。在近期一项开放性对照研究中，195例HBeAg阳性患者被随机分配接受12剂候选治疗性疫苗（含AS02佐剂的HBsAg）联合拉米夫定每日1次共52周，或每天单用拉米夫定治疗；尽管联合治疗组有强烈的HBsAg特异性淋巴组织增生反应、细胞因子产生和抗-HBs抗体，但并没有显示出优于单用拉米夫定的临床效应。 抗病毒药物 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫定 克利夫定 替诺福韦酯 拉米夫定（贺普丁） 拉米夫定为L-核苷类似物，每天剂量100mg，无论对HBeAg阳性或阴性患者，均可有效抑制HBV DNA，使ALT复常，肝组织学病变改善。 超过5 ULN者最高，提示患者对HBV的免疫应答越强，拉米夫定的直接抗病毒效果越好。 儿童拉米夫定的治疗剂量依体重进行调整（3mg/kg），1年的疗效与成年人相似，3