医疗文书的书写及相关规范.ppt

18 、麻醉术后访视记录 指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 患者离开麻醉恢复室 (PACU)后48小时内至少随访一次 。 二、病历书写 12、围手术期记录 二、病历书写 12、围手术期记录 二、病历书写 12、围手术期记录 20、 死亡记录 指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 死亡原因： 死亡诊断： 21、 死亡病例讨论记录 指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情可简可繁。 另立专页，主持人审阅、修改、签名。 二、病历书写 13、出院（死亡）记录 2、再次或多次入院记录 患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。 3、24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院 内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等 。 如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。 入院超过8小时出院者，书写首次病程记录。 4、24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡. 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。 入院超过8小时死亡者，书写首次病程记录. 三、知情同意书 医疗告知: 知情: 选择: 知情同意: 医疗告知对象 患者本人 : 患者的监护人 : 委托代理人: 近亲属或关系人: 医疗机构负责人或被授权的负责人: 《民法通则》 ◆完全民事行为能力人 (1) 18周岁以上的公民（即成年人）； (2) 16~18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的。 ◆无民事能力行为能力人 （1）不满10周岁的未成年人。（2）不能辨认自己行为的精神病人﹝包括痴呆症人﹞。 ◆限制性民事行为能力人：分限制性和无民事行为能力人 (1) 年满10周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外。 (2)不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人﹝包括痴呆症人﹞。 ◆法定代理人（监护人）及顺序： 未成年人: 父母, 祖父母、外祖父母, 成年兄姐, 其他近亲属 精神病人: 配偶 ，父母, 成年子女, 其他近亲属 ◆近亲属（及顺序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女 。 知情同意书履行的主体---谁签名？ 医方：由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字 。 患方：《病历书写基本规范》 ◆ 具备完全民事行为能力：患者本人 授权委托人 ◆ 不具备完全民事行为能力：监护人 ◆ 因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人 ◆ 抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人 告知内容 患者病情 医疗措施及其理由 医疗风险 有无其他可替代的诊疗方法 相关诊疗费用 医疗活动中其他应告知内容 告知的要求 如实告知 充分告知 通俗告知 有效告知 明确告知 及时告知 书面告知 保证医患双方获得有效沟通，医患沟通率100%，患方对沟通满意率≥90%；医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率达到100%。 患者住院期间，医护人员应认真向患方介绍疾病进展及预后、主要诊疗措施、取得的预期成效、拟行诊疗方案、需要患方配合事项。在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器