健保资源分配的核心议题.docVIP

7. 健保資源分配的核心議題： 台灣醫療改革基金會的觀點 台灣醫療改革基金會董事長 張苙雲教授 健保資源分配的三大迷思 談 到「健保醫療資源分配」的問題時，大家都會認為---我們的醫療資源投入不足。這句話是真的，但不盡然正確，這是一個迷思；另一個推論是---認為都是健保惹的禍。那就不正確了。自1986年開始，我們從長程台灣醫療產業發展的方向來看，許多的現象如醫院關門、科別之間的撕痕或是醫院本身的擴張，都是發生在健保開辦之前，而且是在1990年左右，這些現象早就已經顯現出來了。只是健保實施之後，整個發展模式（pattern）越來越劇烈，然而這是效率與規模的問題。以上是我們談到健保資源分配時要澄清的一些迷思。 健保，所為何來？ 有人說，我們可不可以把健保廢掉？今天有很多演說者都說不能廢，因為一旦建立了的制度就很難廢。但是當我們在花了那麼多的成本後，卻有許多的醫師、醫院經營者、病人等等都在抱怨，沒有一個人說他快樂，那為什麼還要有這個制度？賴教授提到我們有的是社會制度。我認為健保是社會安全制度的一環，其具體表現是全民的義務（compulsory），亦即每個人一定都要參與，例如在就醫過程中，要按需要給付。然而，健保本身的定位、目的到底是什麼？我從以下各點來討論： 一、對人的定位。今天不管是在台灣、在已開發國家或是落後國家、在2000年以前或現在，都可看見「貧」和「病」是一對攣生兄弟。我們以為改進教育或增加收入，會使健康水準提高。可是在美國、台灣、日本和歐洲國家等，我們還是可看見教育程度高者和教育程度低者之間有一個鴻溝（gap）。換句話說，國家的平均教育程度雖不斷地在增加，但在不同教育程度之間的差距卻還是持續存在。所以一個國家對於弱小者、強壯者、年幼者、年長者、貧者和富者等不同的人民要怎麼看待？我於1980年從國外回台灣倡議（promote）老人福利法時，還開玩笑說我是為自己謀求福利、未雨綢繆。那時台灣的老人比率約有5％多，當時我們預估到公元2000年時，老年人口會達到10%，台灣就正式進入了老化國家。之後又有如「要如何把錢安置（allocate）在長照」等各方面的討論；也討論到在資源固定的情況（context）下，對老人的投資會不會排擠對兒童的投資？一個社會的未來到底如何？這是很殘酷的事情，但我們得面對它。老人家的位置與兒童的位置到底要怎麼擺，怎麼去定位？這在很多聖經的經文上能給我們一些啟發，人平等的概念在聖經裡是非常明顯的，很顯然地，我們想透過全民健保照顧每一個社會階層者的健康。 二、對人生的定位。許多人提到健保時，常常有人認為非常不公平，因為有人一年之內都沒有生病、也沒有用到健保資源，卻為什麼還要付這麼多錢？持這個論調的人，我要恭喜他。然而，我要指出一般的危險分攤，可分成兩個層次： （一）人生長程的分配：人在一剛出生時，是被照顧者階段，中間時段稱為「生產年齡階段（productive age）」（大約介於14到65歲階段），之後又是一個「依賴階段（dependent）」。在人生不同的階段裡，我們到底要怎樣去看待？今天我們說不公平，我這一年都沒有生病卻還要出很多錢，但我們要知道健保背後有一個論點（debate）就是「人生」，人不可能永遠停留在生產年齡階段，健保所規避的就是這個風險。 （二）鄰里社會：2003年SARS的事件大家都餘悸猶存，如果SARS有第二波或持續發生時，不知台灣的狀況會是怎麼樣? 在 SARS期間我們看到許多人性的真實面，有人赴湯蹈火地投入醫療救援工作、有人因恐懼害怕選擇遠離，而當人的恐懼害怕擺在自己自利的背景（context）下時，社會是沒有辦法持續運作的。因此對鄰里社會來說，你和我之間的關係，或者整個台灣的來龍去脈，我們的概念到底是什麼? 我們要如何定位，如何看待我們環境中弱小的一部分? 就是那些年長或年幼的、需要被照顧的、貧窮的人。我們不能只從個人利益角度來看待，而是整個社會、鄰里之間應有一個同舟共濟的氛圍。 健保所為何來？結論就是：第一、「除怯就醫經濟障礙」，意思是在人有需要的時候，不會因財務上的困難不能就醫。第二、「按能力分擔風險」，橫切面就是當我是生產年齡階段時去承擔那些需要依賴的人。縱切面就是，為我將來的風險做一些處置。 健保資源分配的四大基石 健保的資源分配主要應以「公義」為原則，並以「一視同仁」、「弱勢關懷」、「正直與誠信（光明磊落）」、「效率與績效」為四大基石。 過去在思考健保資源分配時，我們談了很多健保局是屬於怎樣的機構，或健保體系的屬性是什麼？它到底是「保險」還是「社會安全制度」？不管是組織的屬性，或是健保制度的目標，這些都屬於較上層的討論問題。很可惜我們很少討論透過組織制度的設計與執行，把理念、原則落實，也就是中層行動這部分。二代健保尚在行文之間，還沒有辦