烧伤病人的麻醉课件篇.pptVIP

麻醉药的选择 诱导与维持 TIVA ◆丙泊酚＋瑞芬太尼（阿芬太尼） ◆黄金组合，日益流行 ◆镇痛完善，便于调控，苏醒迅速、彻底 ◆循环、呼吸抑制呈剂量依赖性 ◆个人的最爱 * 麻醉药的选择 诱导与维持 吸入麻醉药 ◆除氟烷外，无明显禁忌 * 麻醉药的选择 镇 痛 ◆分背景痛和操作痛 ◆国内最薄弱的环节 ◆首选阿片类药物，忌用哌替啶 ◆恢复胃肠营养后，可改途径 ◆背景痛宜用PCA ◆操作痛可用吸入麻醉、氯氨酮等 * 麻醉药的选择 肌 松 剂 【琥珀胆碱】 ◆致高钾，可能与Ach受体密度增加有关 ◆烧伤后 2 年内禁用（MGH） 【非去极化肌松剂】 ◆有抵抗现象，1周后出现，个体差异 ◆用量可增加 3～5倍 * 麻醉药的选择 局部麻醉药 ◆创伤小，免疫抑制轻，减少全麻要用量 ◆有重新流行的趋势 ◆恩纳软膏可单独用于10%以下的取皮 ◆创面喷洒2%利多卡因可减少术后24h内的 阿片药用量 ◆个人推荐大力采用，全麻最也复合使用 * 麻醉药的选择 其他药物 ◆肾上腺素：减少出血 ◆抗生素 * 术中管理 气道管理 ◆未建立人工气道的患者，随时做好气道处理准备 ◆气道损伤和全身炎症反应的存在，使气体交换易 出现障碍，分流量显著增加。PETCO2与动脉氧 分压的差值明显增加，应及时调整。 ◆通气方式有较大选择余地： PCV、IPPV、SIMV、PEEP、Spont + CPAP ◆注意气道的充分湿化 * 术中管理 气道管理 * 液体和内环境的稳定 【失液量的估计】 ◆不同的手术时机、不同的手术不为、不同的 切痂方式、不同外科医生习惯，对失液量都 会造成极明显的差异。 ◆经验计算： 1%TBSA = 50～100ml 1%TBSA = 3%～4%的循环血量 * 液体和内环境的稳定 【失液量的估计】 ◆失血量往往超过无经验者的预计量 需准备足够的红细胞、血浆和凝血因子 ◆晶体液和胶体液的用量应根据患者烧伤后所处的不同 时期加以控制，避免肺水肿和损伤的出现 （休克期明显要多，回吸收期要控制） ◆有创监测应力争进行。即使在创面穿刺也不是明显的 禁忌 经验主义害死人 ◆注意保温，以免加重出血、循环障碍和心律失常 * 术中管理 术中体位 体位变动频繁，注意保护导管和电线 * 术中管理 监 测 * 术中管理 常用麻醉方法 【氯氨酮静脉麻醉】 ◆国内使用仍非常广泛，但缺点太多 ◆建议用于儿童或烧伤换药 ◆诱导：1～2mg/kg静注 维持：2～5mg/kg/h ◆常复合氟芬合剂、咪达唑仑、丙泊酚等 * 术中管理 常用麻醉方法 【丙泼酚静脉麻醉】 ◆单独使用镇痛不足 ◆TIVA呈发展趋势 ◆起效迅速 量效关系确切 苏醒快速完全 易于调控 便于静吸复合麻醉 * 术中管理 常用麻醉方法 【静吸复合麻醉】 ◆仍是最常用的全麻方法 * 术中管理 常用麻醉方法 【局部麻醉】 ◆镇痛完善 创伤轻微 免疫抑制低 便于PCA ◆有重新开始增加的趋势 ◆可单独或联合使用 * 谢谢大家 * 烧伤病人的麻醉 第二军医大学长海医院 倪 文 * 流行病学 ◆年发生率1%?2%，5%需住院治疗 ◆日常生活发生率下降 ◆灾难事故发生率上升 * 流行病学 近十年美国的灾难事件 烧伤伤员比例超过25% “911”事件中，烧伤伤员占伤员总数的35% * 流行病学 烧伤占战伤的比率 (%) * 烧伤是一大类皮肤损伤的总称 火焰烧伤 热物接触烧伤 化学烧伤 电烧伤 光辐射烧伤等 种 类 热阈值 45oC * 早期救治 * 脱离热源 快速冷疗 保护创面 医院就诊 现场急救 灭火 离开现场 脱去燃烧的衣物 脱去被热液浸湿的衣物 * 现场急救 冷 疗 ◆持续时间30分钟 ◆去除致伤源 ◆降低皮温，终止损害 ◆减轻渗出及水肿 ◆缓解疼痛 ◆尽早实施，3小时后仍有效 * 现场急救 常见错误 ◆急于就诊，丧失冷疗的最佳时机 ◆自行涂抹外用药 ◆在急诊室，丧失补救冷疗的时机 * 去除致伤源 迅速冷疗 保护创面 快速就诊 补充冷疗 尽早清创 不妨碍全身治疗 早期创面处理流程 * 初步诊察和治疗 初步诊察 注意气道和