呼吸道感染的诊治--呼吸机相关的性肺炎.ppt

三 肺炎分类 社区获得性的肺炎 CAP 医疗护理相关性肺炎 HCAP 医院获得性的肺炎 HAP (一) CAP的临床诊断依据 ① 新近咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出 现脓痰；伴或不伴胸痛； ② 发热； ③ 肺实变体征和（或）湿啰音； ④ WBC＞10×109/L 或＜4×109/L，伴或不伴核左移； 以上 1～4 项任何一项加第5 项， 除外其他肺部病理性改变 ⑤ 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润型阴影 或间质性改变，伴或不伴胸腔积液征 1 CAP最常见的病原体 1 肺炎链球菌 2 流感嗜血杆菌 3 卡他莫拉 4 β- 溶血链球菌 5 金黄色葡萄球菌。 Cillóniz C, et al. Thorax. 2011;66(4):340-6. N =1463 2 不同年龄患者病原体构成 病原学检测随年龄增加，肺链检出率相对增高，非典型病原体在年轻患者中较高 Capelastegui A et al. BMC Infect Dis. 2012;12(1):134. 百分比(%) 自西班牙的前瞻性研究，700例患者，276例住院患者，424例门诊患者。其中390例病原学阳性。 西班牙致病原分布 3 我国肺炎链球菌和非典型病原体为主 病原体检出率(%) 2003年12月至2004年11月中国7个城市665例CAP患者病原体检测 肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌 混合感染以细菌合并非典型病原体混合感染居多 刘又宁 .等. 中华结核和呼吸杂志.2006;29(1): 3-8. 4 五种细菌对抗菌药物的耐药性 抗菌药物 金葡菌 （421） 肺炎链球 菌（420） 流感嗜血杆菌 （313） β溶血性链球菌 （149） 卡他莫拉菌（86） R% MIC R% MIC R% MIC R% MIC R% MIC 青霉素?G-口服 88.7 32 24.5 4 - - 1.3 0.06 - - 青霉素?G-注射 88.7 32 1.9 2 - - - - - - 氨苄西林 - - - - 17.3 16 - - - 2 阿莫西林/克拉维酸 0.2 1 5.2 4 0.6 1 - 0.06 0 0.25 头孢呋辛 0.2 2 42.1 16 0 1 - 0.25 0 2 头孢克罗 0.5 4 45.5 128 0 4 - 2 1.2 2 头孢他啶 - - - - 0 0.25 - - 0 0.13 头孢曲松 0.2 4 10.2 4 0 0.03 0 0.25 0 0.5 左氧氟沙星 13.1 4 2.6 1 1.0 0.5 10.1 8 0 0.5 莫西沙星 9.0 1 0.2 0.13 1.3 0.5 - 1 - 0.13 阿奇霉素 57.0 32 88.1 32 1.6 2 76.5 32 5.8 2 克拉霉素 53.2 8 87.4 8 3.5 8 71.6 8 5.8 2 万古霉素 0 1 0 0.25 - - 0 1 - - 5 CAP 抗生素选择 不同人群 病原体 初始经验型抗生素选择 CAP诊断和治疗指南 中华结核和呼吸杂2006年1O月第29卷:651 小结 早期正确使用抗菌药物是挽救生命的关键 提高社区感染病原菌流行病学和耐药监测，并及时公布数据指导临床医生经验用药。 (二)医院获得性肺炎的诊断 医院获得性肺炎（HAP）及呼吸机相关性肺炎（VAP）是医院内最常见的感染性疾病 临床发病率高 1.3%-3.4% 占医院内感染 29.5% 死亡率高 HAP 30%-70% VAP 19.4%-51.6% 中华医学会重症医学分会 中华内科杂志：2013；52（6）：524-543 1 指南对肺炎的定义 HAP 患者入院后≧ 48 小时发生的肺炎 VAP 气管插管≧ 48 小时发生的肺炎 HCAP 下列患者发生的肺炎 - 近30天内接受静脉注射、伤口护理或化疗 - 家庭护理或长期居住护理机构 - 近90天在急性护理医院住院2天 - 近30天在医院或门诊接受透析治疗 2 HAP诊断—1999中国指南 HAP 患者除呼吸道标本外常规做血培养2次 呼吸道分泌物细菌培养重视半定量培养 在免疫损害宿主重视特殊病原体检查、 在选择性病例采用侵袭性下呼吸道防污染采样 在ICU患者应进行连续性病原学和耐药性监测 对可能引起爆发性发病注意监测指定控制措施 2 VAP 的诊断 –2013中国指南 临床诊断： 胸部X线影像有新发生或进展阴影同时满足下述两项 体温38 Wbc1万 气管内出现脓性分泌物