类风湿关节炎诊断及治疗防治指南(2010年)。.pptVIP

类风湿关节炎诊断及治疗指南 概述 类风湿关节炎(rheumatoidarthritis．RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发。男女患病比例约1：3。RA可发生于任何年龄，以30～50岁为发病的高峰。我国大陆地区的RA患病率约为0．32％-0．36％。本病临床表现多样，从主要的关节症状到关节外多系统受累的表现，。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。此外，患者尚可有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因子(RF)及抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体等多种自身抗体。 2 临床表现 2.1 症状和体征 RA的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。除关节症状外，还可出现皮下结节，称为类风湿结节；心、肺和神经系统等受累。 2.2 实验室检查 RA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率(ESR)增快、C反应蛋白(CRP)和血清IgG、IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现RF、抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原(ACF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)或抗核周因子(APF)等多种自身抗体。这些实验室检查对RA的诊断和预后评估有重要意义。 2.3 影像学检查 2.3.1 x线检查：双手、腕关节以及其他受累关节的x线片对本病的诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。根据关节破坏程度可将x线改变分为4期(表1)。 表1 RA x线分期 I期(早期) la.X线检查无骨质破坏性改变 ; 2.可见骨质疏松 Ⅱ期(中期) la.X线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，伴或不伴有 轻度的软骨下骨质破坏 ; 2a.可有关节活动受限，但无关节畸形; 3.关节邻近肌肉萎缩; 4.有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎 Ⅲ期(严重期) 1a.X线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破坏; 2a.关节畸形，如半脱位。尺侧偏斜或过伸。无纤维性或骨性强直; 3.广泛的肌萎缩4有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎 Ⅳ期(终末期) la.纤维性或骨性强直;2.Ⅲ期标准内各条 注：a各期标准的必备条件(引自JaMA．1949。140：659—662．) 2.3.2 磁共振成像(MRI)： MRI在显示关节病变方面优于x线，近年 已越来越多地应用到RA的诊断中。MRI可 以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、 骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于RA的 早期诊断。 3.2 病情的判断 判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标(如ESR、CRP)等。临床上可采用DAS28等标准判断病情活动程度。此外，RA患者就诊时应对影响其预后的因素进行分析。这些因素包括病程、躯体功能障碍(如HAQ评分)、关节外表现、血清中自身抗体和HLA—DRl／DR4是否阳性，以及早期出现x线提示的骨破坏等。 3.3 缓解标准 判断RA的缓解标准有多种。表4列出了ACR提出的RA临床缓解的标准，但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的体质量下降或发热，则不能认为临床缓解。 3.4 鉴别诊断 在RA的诊断中。应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病(uSpA)、系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综合征(Ss)及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。 3.4.1 骨关节炎：该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登(Heberden)结节，而在近端指关节可出现布夏尔(Bouchard)结节。骨关节炎患者很少出现对称性近端指问关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的ESR多为轻度增快，而RF阴性。x线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期町由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。 3.4.2 痛风性关节炎： 该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周围和耳廓等