第九章_上消化道出血课件.pptVIP

五、治疗 上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量是治疗的关键。 * （一）一般急救措施 患者应卧位休息，严密监测生命体征，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动出血期间禁食。 * （二）积极补充血容量 为预防和治疗出血性休克，应尽快补充血容量；同时，积极纠正酸碱平衡失调；输液开始宜快，可用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品。 紧急输血指征：①患者改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快；②收缩压低于90mmHg（或较基础压下降25％）；③血红蛋白﹤70g/L或血细胞比容﹤25％。输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。 * （三）止血措施 * 1、药物止血： (1）血管升压素：主要用于门静脉高压所致出血，静脉内给药可使内脏小血管收缩而降低门静脉血流量和压力，以达到止血目的。血管升压素的推荐疗法是0.2U／min静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4U/min。有冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者禁忌使用。 (2）生长抑素：直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏血流量减少30%～40％，对上消化道出血，尤其是控制食管静脉曲张出血的效果优于血管升压素，且不良反应小。用法是0.1mg加10%葡萄糖静脉推注，然后以25~～50μg／h静脉持续滴注。 (3) H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂 消化性溃疡和急性胃黏膜损害所引起的出血应常规给予，止血效果较好。其机制为：抑制胃酸分泌，提高胃内pH值（当pH﹥6时胃蛋白酶即失去活性，血小板聚集止血）。常用药物有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奥美拉唑等。 （4）其他止血药物 可选用卡巴克络（安络血）、6-氨基乙酸、对羧基苄氨等 * 2、 气囊压迫止血： 主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血，有暂时性效果，可赢取时间为手术创造条件。操作时应警惕置管引起血液反流入气管或三腔管向外滑脱，膨胀的气囊可阻塞呼吸道产生窒息。 * 3、 内镜治疗： （1）内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。不但能达到止血目的，而且可有效防止早期再出血。 （2）内镜直视下止血是消化性溃疡出血安全有效的方法，包括激光、高频电凝疗法等 * （图3-9-1） * 4、局部用药： 常用于消化性溃疡和急性胃黏膜病变的病人。 1）去甲肾上腺素 通过使局部血管强烈收缩而止血。去甲肾上腺素8mg加冰生理盐水100ml口服或胃管注入,q1/2-1h,重复3-4次无效者停用。 2）凝血酶 直接作用于凝血过程的第三阶段，促使血液中的纤维蛋白原迅速生成胶体状态的纤维蛋白凝块而达到止血目的，疗效好而副作用小。用法，凝血酶200-2000U/次加生理盐水溶解，口服或灌注，每隔1-6个小时重复应用。凝血酶在酸性环境中易失去活性，若同时给予H2受体阻滞剂可使药液获得较好疗效。 3）其他 云南白药、三七粉、孟氏液等口服、或胃管注入止血。 * 4、外科手术手术治疗： 上消化道大量出血经内科治疗仍出血不止时，可行紧急手术治疗。手术指征如下：①出血量大，短期内即出现休克；②有多次出血史，近期内又反复大出血者；③持续大量出血，在6～8小时内输血600～800ml，血压、脉搏仍不稳定者；④年龄超过50岁或伴有动脉硬化，经治疗24小时仍出血不止者；⑤大出血同时伴有幽门梗阻、急性穿孔或急性弥漫性腹膜炎；⑥肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血经三腔管压迫止血、硬化剂注射等治疗无效者。 * 六、预防 （一）积极进行针对出血病因的治疗。 （二）注意生活习惯、饮食、情志，避免刺激因素。 * 链接病例分析 诊断： 1、上消化道大出血 2、失血性休克 3、肝硬化失代偿期并食管静脉曲张破裂出血 * 鉴别诊断： 1.十二指肠溃疡 ： 一般十二指肠溃疡好发于中青年，十二指肠球部溃疡疼痛多出现在餐后1～3小时，下次餐后则疼痛缓解，约半数病人有午夜疼痛。十二指肠球部溃疡的压痛点多在剑突下偏右，缓解时无明显阳性体征，确诊可行胃肠饮餐透视或胃镜检查及早明确诊断　  * 鉴别诊断： 2.胃癌：上腹部疼痛、饱胀不适、食欲减退；或原有胃溃疡症状加剧，腹痛为持续性或推动节律性，按溃疡病治疗症状不缓解。可出现呕血、黑便。晚期体重下降，进行性贫血，低热，上腹部可触及包块并有压痛，可有左锁骨上淋巴结肿大、腹水及恶病质。胃液脱落细胞学检查可查见癌细胞。实验室检查：常有贫血，红细胞压积低，晚期胃癌可有血沉增快，低蛋白血症。CEA水平升高。粪便潜血持续阳性。纤维胃镜检查可见粘膜隆起、肿块、溃疡等病变。活检或刷片可确诊。 * 鉴别诊断： 3.肝癌：肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛，有时放射至右肩