糖尿病下肢疼痛的早期准确定性及临床相关治疗.ppt

糖尿病下肢疼痛的早期准确定性及临床治疗 下肢疼痛和糖尿病 不同程度的下肢疼痛可出现在约40-50%的糖尿病病程中。不仅给病人造成极大痛苦,影响其家庭生活乃至社会, 而且给临床治疗带来困扰。 糖尿病人的下肢疼痛可由单一因素、单一疾病引起; 也可由多种原因、多科疾病交错所导致。 不同疾病所致的下肢疼痛具有不同的临床特点。 引起糖尿病下肢疼痛最常见的疾病 下肢动脉硬化闭塞症 周围神经病变 骨质疏松 骨性关节病 腰椎间盘突出 其它 下肢动脉硬化闭塞症 在周围血管疾患中，动脉的狭窄、闭塞性或动脉瘤性病变，几乎大部分都是由动脉硬化所引起。 动脉硬化性病变一般是全身性疾患，好发于某些大、中型动脉，如腹主动脉下段、髂动脉、股动脉和腘动脉等处，上肢动脉很少累及。 病变动脉增厚、变硬伴有粥样斑块和钙化并可继发血栓形成致使动脉管腔狭窄或闭塞，肢体出现缺血症状。 患肢有发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行和趾或足发生溃疡或坏死等临床表现。 下肢动脉硬化闭塞症 病变的血管不同, 疼痛的部位亦可不同。 据文献报道,糖尿病下肢动脉硬化闭塞症以胫后动脉最多见, 其次为股动脉中下段、动脉和胫前动脉。 股动脉闭塞时, 间歇性跛行痛点在小腿部;髂股动脉闭塞时, 间歇性跛行痛点主要在臀部及股内侧;长时间的胫后动脉闭塞, 足部可发生缺血,足温低,胫后动脉、足背动脉搏动减弱或消失。 下肢动脉硬化闭塞症 动脉粥样硬化患者的临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度。 闭塞性病变的范围无论怎样广泛，只要动脉阻塞的病变发展速度缓慢，即可有效建立侧支循环，增加血液供应，缓解组织缺血和缺氧的程度，临床上甚至没有明显的缺血症状。 如果病变发展较快，侧支循环建立不完全，代偿有限，患者可出现明显的间歇性跛行和肢体疼痛等症状 。 下肢动脉硬化闭塞症不同分期的临床表现 Fontatine分期 Rutherford 分期 Ⅰ 无症状 Ⅱa 轻度间歇性跛行 Ⅱb 中度-重度间歇性跛行 Ⅲ 缺血性静息痛 Ⅳ 溃疡和坏疽 0 0 无症状 Ⅰ 1 轻度间歇性跛行 Ⅰ 2 中度间歇性跛行 Ⅰ 3 重度间歇性跛行 Ⅱ 4 缺血性静息痛 Ⅲ 5 足趾坏死 Ⅳ 6 肢体坏死 诊断标准 临床表现 缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失 踝肱指数（ABI）＜0.9 趾肱指数（TBI）＜0.7 影像检查证据：彩超，DSA,CTA,MRA等检查。 减少和消除危险因素 戒烟 肢体锻炼 控制高血压 降血脂 控制血糖等 药物治疗 药物治疗适于轻症病人，以抗血小板，扩张血管，改善侧支循环为主。 如果病人没有禁忌症，有症状的下肢动脉硬化性闭塞症病人均应行抗血小板聚集治疗。 常用药物：阿司匹林、潘生丁、氯吡格雷、西洛他唑。 经皮腔内血管成形术（PTA）（球囊扩张、支架植入） 球囊扩张：对有外科干预指征的病人，应当根据TASC分级标准选择治疗方案。 支架植入：股浅动脉容易受压，故不主张应用球扩支架，应选择镍钛合金自膨支架。对于严重的钙化病变、闭塞性病变和球囊扩张后出现夹层的病变，应植入支架。 外科手术治疗 动脉内膜剥脱术 动脉旁路术：对于TASC分级C、D级病变，应以手术治疗为主。 周围神经病变 糖尿病周围神经病变的分型 远端对称性多发性神经病变； 局灶性单神经病变； 非对称性多发局灶性神经病变； 多发神经根病变； 自主神经病变。 周围神经病变 临床表现：症状及体征 远端对称性多发性神经病变。病情多隐匿，进展缓慢。主要症状为四肢末端麻木、刺痛、感觉异常，通常呈手套样/袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性，症状夜间加剧。体格检查显示足部皮肤颜色暗淡、汗毛稀少、皮温较低，痛温觉、振动觉减退或消失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。 腰段多发神经根病变。发病多较急，主要累及下肢近端肌肉群。患者表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深部的持续性钝痛，夜间为重，2-3周出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。 诊断标准 明确的糖尿病史； 在糖尿病确诊时或之后出现神经病变； 临床症状与体征与DPN表现相符； 以下5项检查中2项或以上异常； 温度觉异常； 尼龙丝检查，足部感觉减退或消失； 振动觉异常； 踝反射消失； 神经传导速度有2项或以上减慢； -----排除其它病变，如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性病变)、脑梗塞、格林-巴利综合征，排除严重静脉血管性病变(静脉栓塞、淋巴管炎) 等，尚需鉴别药物，尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。 治疗措施 对因治疗 血糖控制； 神经修复； 抗氧化应激；