药品广告批准.docVIP

注：本表仅供参考，实际提供表格必须为国家食品药品监督管理总局广告审批系 统企业端软件导出表格。 药品广告审查表 药品名称：XXXXXX 通用名称： XXXXXX 商品名称： XXXXXX 广告类别：视 声 文 √. 药品分类：处方药 √ 非处方药 . （根据申报材料在符合的空格内打上√） 申 请 人   XXXXXX  代 办 人 （盖章）XXXXXX 审查机关 33浙江省食品药品监督管理局 填 表 说 明 1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理； 2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。 3、本表一式五份。存档一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数。 申 请 人 XXXXXX 法 定 代表人 张三 地 址 XX市XX区XX街XX号 邮政编码 123456 电 话 0571－XXXXXX E - mail XXXXXX@XXXX 传 真 0571－XXXXXX 代 办 人 XXXXXX 法 定 代表人 张三 地 址 XX市XX区XX街XX号 邮政编码 123456 电 话 0571- XXXXXX E – mail XXXXXX@XXXX 传 真 0571- XXXXXX 具体经办人 李四 经办人联系电话 XXXXXXXX 药品通用名 XXXXXX 药品商品名 XXXXXX 生产批准文号 国药准字H XXXXXXXX 广告类别 （视、声、文） 文 广告时长（视、声） 秒 计划发布媒体 XXXX报纸（电视台、XXXX广播电台） 序号 证明文件目录（证明文件附后） 1 申请人营业执照 2 药品生产许可证 3 □ 药品经营许可证 4 药品注册批件 5 批准的药品说明书 6 实际使用的药品说明书 7 实际使用的药品标签 8 □ 药品生产企业委托书（药品经营企业作为申请人时） 9 □ 进口药品注册证 10 □ 医药产品注册证 11 药品商品名称批准文件 12 □ 非处方药审核登记证书 13 商标证明文件 14 □ 专利证明文件 15 代办人的营业执照或主体资格证明文件 16 □ 法律法规规定的其他确认药品广告内容真实性的证明文件 （1） （2） （3） （4） （5） （6） 备注： 1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”； 2、在第16项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称； 如所留项不够填写的，可以自行附页。 广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带或者其他介质另附） 粘贴样稿 审查意见： 审查机关签章： 日期： 广告审查批准文号 浙药广审（ ）第 号 有效期至 年 月 日 异地广告审查机关备案意见 异地广告备案机关签章： 日期： 备案申请单位情况 申请人 地 址 （含邮编） 联系电话 传 真 E - mail 经办人 经 办 人 联系电话